袁 英 曾俊仁 李渊渊 李 辉

（云南省第二人民医院妇科，云南 昆明 650021）



子宫动脉栓塞治疗妇产科急性子宫大出血及有大出血风险患者26例疗效分析

袁 英 曾俊仁 李渊渊 李 辉

（云南省第二人民医院妇科，云南 昆明 650021）

【摘要】目的 探讨子宫动脉栓塞在治疗妇产科急性子宫大出血方面的临床价值。方法 回顾性分析了2011年1月至2014年12月云南省第二人民医院收治的妇产科急性子宫大出血及有大出血风险患者26例，其中出现大出血患者20例，包括15例剖宫产切口瘢痕妊娠及1例稽留流产清宫术时大出血，2例中期妊娠前置胎盘剖宫取胎术时大出血及2例中期妊娠胎盘低置状态引产术中大出血，有大出血风险预防栓塞患者6例，包括3例剖宫产切口瘢痕妊娠，1例中期妊娠前置胎盘引产，1例宫颈妊娠，1例巨大子宫肌瘤。经股动脉穿刺插管，选择双侧子宫动脉栓塞。结果 插管成功率100%，栓塞后出现大出血的20例患者活动性出血立即停止，预防栓塞的6例患者，栓塞后行清宫及手术治疗，均未出现大出血，降低了手术风险，治疗成功率100%，仅出现发热及下腹痛等并发症。结论 子宫动脉栓塞治疗妇产科急性子宫大出血，止血快速，疗效肯定，创伤小，不良反应小，且对有大出血风险患者预防栓塞，可降低大出血风险，是一种有效、实用的治疗方法，值得临床推广应用。

【关键词】妇产科；子宫动脉栓塞；急性大出血；临床价值

妇产科急性子宫大出血严重威胁妇女及孕产妇的生命，治疗方案是尽快制止出血，挽救患者生命。传统治疗方法是先药物保守治疗，无效则尽快手术治疗结扎双侧髂内动脉或切除子宫。近年来子宫动脉栓塞术成功治疗妇产科大出血报道不断出现，具有手术创伤小，止血效果快速肯定，并发症少等优点，越来越得到妇产科医师的认可[1-2]。本文回顾性分析了我院行子宫动脉栓塞治疗的妇产科急性子宫大出血及有大出血风险患者26例临床资料，探讨子宫动脉栓塞治疗妇产科急性子宫大出血及有大出血风险患者的疗效及价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2011年1月至2014年12月我院共收治妇产科急性子宫大出血及有大出血风险患者26例，其中出现大出血的患者20例，有大出血风险预防栓塞患者6例，年龄21～39岁，平均年龄为30岁。出现大出血的20例患者中，有15例患者为剖宫产切口瘢痕妊娠清宫时出现大出血（外院转入11例，本院术前误诊为早孕4例），1例稽留流产清宫术时大出血，2例中期妊娠前置胎盘引产（其中1例合并胎盘植入），剖宫取胎术中大出血行宫腔填塞纱条，术后阴道流血仍较多，其中1例出现DIC，2例中期妊娠胎盘低置状态患者行羊膜腔穿刺引产术，引产过程中出现阴道流血多。出现大出血的20例患者累计出血量1000～2800mL，平均1900 mL。6例有大出血风险预防栓塞的患者，3例为剖宫产切口瘢痕妊娠（胚胎存活），1例为中期妊娠前置胎盘引产，1例为宫颈妊娠，1例为巨大子宫肌瘤（尚未生育）。

1.2 方法：采用seldinger穿刺技术，局麻下穿刺股动脉，将5F动脉鞘置入，经鞘送人5F-猪尾导管，接上压力延伸管行腹主动脉下段造影，了解双侧子宫动脉及分支情况，确定出血部位，在0.032inch超滑导丝配合下，分别将5F-COBRA导管选择性进入双侧子宫动脉，对剖宫产切口瘢痕妊娠及宫颈妊娠患者，子宫动脉栓塞前将100 mg甲氨蝶呤用生理盐水稀释至150 mL，分别经导管推注人双侧子宫动脉予杀灭子宫瘢痕及宫颈部位胚胎或滋养细胞，再次造影证实子宫动脉后，以明胶海绵条将双侧子宫动脉主干栓塞后，将导管退至双侧髂内动脉复查造影见子宫动脉残端，栓塞成功，拔管，加压包扎穿刺部位。子宫肌瘤采用500 μm PVA颗粒栓塞。预防栓塞的3例切口瘢痕妊娠及1例宫颈妊娠患者，栓塞24 h内B超引导下行吸宫术，1例中期妊娠前置胎盘引产患者，栓塞24 h内行剖宫取胎术，1例巨大子宫肌瘤患者栓塞24 h内行肌瘤剥除术，手术均获得成功。

2 结 果

出现大出血的20例患者，经双侧子宫动脉栓塞后，大出血立即停止，仅有少量阴道流血，出血情况很快得到控制，2例中期妊娠胎盘低置状态患者，阴道流血控制后配合缩宫素引产，宫口扩张后予B超监视下钳夹术，钳出胎儿及胎盘，尽快终止妊娠，术中出血30～50 mL，2例中期妊娠前置胎盘剖宫取胎宫腔填塞纱条患者，48 h后抽出纱条，阴道流血较少，1周后流血停止。15例剖宫产切口瘢痕妊娠清宫时出现大出血患者，经子宫动脉栓塞止血同时行动脉灌注化疗，栓塞后阴道大出血立即停止，仅有少量流血，监测血β-HCG 3～4周后降至正常。有大出血风险预防栓塞的6例患者，栓塞24 h内3例切口瘢痕妊娠及1例宫颈妊娠患者在B超引导下行吸宫术，术中出血10～50 mL，平均出血30 mL，手术顺利完成，1例中期妊娠前置胎盘引产患者，栓塞24 h内行剖宫取胎术，术中出血300 mL，1例巨大子宫肌瘤患者栓塞24 h内行肌瘤剥除术，术中出血450 mL，手术均获得成功，未造成术中大出血，降低了手术风险。26例患者均顺利完成子宫动脉栓塞手术，均保留了子宫，并且未出现再次大出血情况。术后主要出现两种并发症，发热及疼痛。26例患者均出现发热，体温37.8～39.5 ℃，23例患者最高体温不超过38.8 ℃，3例患者出现高热，经降温，抗炎等治疗后2～6 d内体温降至正常，12例患者出现不同程度的下腹疼痛或臀部疼痛，经对症处理后3～7 d内缓解。子宫动脉栓塞同时行动脉灌注化疗的患者中有4例出现轻微的恶心、呕吐，对症处理后2～3 d内缓解，考虑为化疗药物不良反应，未出现其他并发症。

3 讨 论

大出血为妇产科的严重并发症，在我国孕产妇死亡原因中占首位[3]。临床实践显示妊娠相关疾病导致急性子宫大出血，如剖宫产切口瘢痕妊娠、宫颈妊娠盲目清宫，前置胎盘、胎盘植入终止妊娠时，各种原因导致的产后大出血等，往往出血较凶猛，一般难以控制，短时间内就可以导致患者休克，并且危及生命。为能够挽救患者生命，必须及时制止出血。传统治疗方法是经宫腔填塞压迫止血无效，立即手术结扎双侧髂内动脉或行次全子宫或全子宫切除术。行髂内动脉结扎术手术操作难度大、创伤大，且并发症发生概率高，有效率仅为42%[4]。子宫切除，将使患者永久丧失生育功能，对于年轻患者或希望保留生育功能的患者均难以接受，造成身心损害，影响患者的身心健康，且本研究的26例患者均较为年轻，平均年龄30岁，都希望能保留子宫。子宫动脉栓塞术自1979年用于治疗产后大出血以来，随着医学技术的进步，栓塞技术得到了广泛应用，此法被认为在治疗妇产科出血疾病中已取代外科手术，成为首选疗法[5]。子宫动脉栓塞成功治疗妇产科大出血病例国内外均有报道。国内史小荣和李莉[6]报道9例、张阳等[7]报道14例、杨德久等[8]报道23例妇产科出血疾病患者，行双侧子宫动脉栓塞止血治疗均获得成功。贺际宏等[9]报道24例、闫俊[10]等报道28例妇产科大出血患者，行子宫动脉栓塞止血治疗均获得成功，前者中有5例，后者中有7例为预防栓塞，虽5例中1例，7例中有2例患者栓塞后清宫或引产，术中也出现了大出血，但出血不凶猛，经输血、止血等保守治疗后均获得成功，保留了子宫。本研究中出现妇产科急性子宫大出血的20例患者及有大出血风险预防栓塞的6例患者，行双侧子宫动脉栓塞后，大出血的20例患者，出血立即停止，有大出血风险预防栓塞的6例患者，栓塞24 h内3例切口瘢痕妊娠及1例宫颈妊娠患者在B超引导下行吸宫术，1例前置胎盘患者24 h内行剖宫取胎术，1例巨大子宫肌瘤患者24 h内行肌瘤剥除术，手术均获得成功，均未造成术中大出血，降低了手术风险，栓塞治疗止血成功率为100%，与戴文新等[11]报道相一致。

剖宫产切口瘢痕妊娠、宫颈妊娠为少见类型的特殊部位异位妊娠，近年来发病率有上升趋势，异位妊娠的治疗方案一是采用药物杀灭胚胎或滋养细胞，二是手术治疗清除病灶。对于剖宫产切口瘢痕妊娠、宫颈妊娠盲目清宫是导致子宫大出血的原因之一，本研究中出现大出血的20例患者中，有15例为剖宫产切口瘢痕妊娠清宫时出现，此类患者清宫术后往往瘢痕局部仍存留有活跃的滋养细胞，在子宫动脉栓塞止血同时行动脉灌注甲氨蝶呤杀胚治疗，使高浓度的药物直接作用于胚胎或滋养细胞，注药后又进行了动脉栓塞，可提高局部药物浓度又延长了药物作用时间，起到很好的杀胚作用，缩短疗程，并减少药物的全身不良反应。对于胚胎存活或滋养细胞活性较高的患者，估计直接清宫或手术有大出血风险，先予预防性子宫动脉栓塞及动脉灌注化疗后再清宫或手术，可提高治疗成功率，降低术中大出血风险，同时杀灭切口瘢痕及宫颈处的滋养细胞，本研究中的3例剖宫产切口瘢痕妊娠胚胎存活患者及1例宫颈妊娠患者，栓塞后行清宫术，术中出血均不多，栓塞同时也行动脉灌注化疗，术后血β-HCG下降很快，2～3周恢复正常。子宫动脉栓塞及动脉灌注化疗用于治疗此类疾病临床上也是很有价值的。国内外有不少成功的报道。

子宫动脉栓塞治疗的并发症包括疼痛、发热、恶心、呕吐、月经过少及闭经、异位栓塞等[12]，本研究26例患者中仅出现了疼痛、发热的并发症，经对症处理后于2～7 d内以上症状缓解，不良反应不重。虽有4例患者出现轻微的恶心、呕吐，但均出现于子宫动脉栓塞同时行动脉灌注化疗的患者，考虑是化疗药物不良反应。

妇产科临床工作中经常会碰到与妇女妊娠相关的急性子宫大出血患者，往往病情较急，若得不到及时正确的处理，可危及患者生命。目前国内外有不少报道均证实了双侧子宫动脉栓塞止血治疗成功率可达90%以上，本研究的20例大出血患者及有大出血风险预防栓塞的6例患者，行双侧子宫动脉栓塞后，均获得成功，止血成功率为100%，并使年轻或未生育妇女保留了子宫。双侧子宫动脉栓塞不仅对已出现妇产科急性子宫大出血患者有效，对有大出血风险患者进行预防栓塞，大多数也能达到预期效果，降低治疗风险，避免大出血发生。故双侧子宫动脉栓塞术用于治疗妇产科急性子宫大出血及有大出血风险预防栓塞是一种有效实用的治疗措施，且创伤小，不良反应少，能为患者接受，在临床治疗中有重要的价值。也体现了多学科联合应用在临床诊治中的优势及今后的发展趋势。

综上所述，子宫动脉栓塞术治疗妇产科急性子宫大出血，有止血快速，疗效肯定，操作简单，创伤小，不良反应小，并可保留患者的子宫和生育功能等优点，且对具有大出血风险患者预防栓塞后再进行手术治疗，可降低手术风险，故子宫动脉栓塞治疗妇产科急性子宫大出血及有大出血风险患者是一种有效、实用的治疗措施，在临床上值得推广并具有重要的治疗价值。

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中图分类号：R711.52

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）07-0088-02