黄建鸿（合山市人民医院，广西 合山 546500）



人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折38例临床分析

黄建鸿
（合山市人民医院，广西 合山 546500）

【摘要】目的 探讨人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效。方法 以我院2009年6月至2014年6月采用人工股骨头置换术治疗股骨粗隆间骨折的38例高龄患者为研究对象，对术后治疗效果及随访情况进行回顾性分析。结果 术中1例出现骨水泥单体毒性反应，抢救后情况好转。术后随访6～48个月，优11例，良20例，可4例，差3例，优良率81.6%。15例发生并发症，经对症处理后治愈或好转。无死亡事件。结论 人工股骨头置换术对高龄粗隆间骨折患者疗效确切，但应严格把握适应证、手术时机、手术技巧以及术后并发症的预防与控制等关键问题，同时还应严密观察，长期随访。

【关键词】股骨粗隆间骨折；高龄；人工股骨头置换

股骨粗隆间骨折是老年人常见的创伤性疾病，多为粉碎性，属不稳定性骨折，以往多采用保守治疗及手术治疗。因老年患者常伴有骨质疏松，以及合并一种或多种内科疾病，保守治疗易诱发各种内科并发症，病死率高，因此当前多以手术治疗为主。股骨粗隆间骨折手术治疗分内固定及外固定两种，其中又以内固定应用最为普遍，对稳定的粗隆间骨折，DHS内固定为首选，但对于不稳定的高龄股骨粗隆间骨折患者，即使行DHS固定卧床时间也很长、同时存在固定松动、并发症多等弊端，风险较大且效果不理想，而采用人工股骨头置换，创伤差不多，患者活动提早，能取得较为满意的效果。我院2009年6月至2014年6月采用人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折38例，疗效明显，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组38例患者，男17例，女21例。年龄75～92岁，平均82.5岁。致伤原因均为摔伤。按粗隆间骨折Evan标准分类，Ⅱ4例，ⅢA型15 例，ⅢB型13例，Ⅳ型6例。38例患者均合并不同程度的骨质疏松以及一种或多种内科疾病，其中，高血压病29例、糖尿病27例、冠心病22例、脑血管病5例。

1.2 手术方法：32例于连续硬膜外麻醉下手术，余6例于全麻下手术。侧卧位，髋关节后外侧入路，“T”字形打开后关节囊，显露股骨颈。若股骨矩完整，则可于小粗隆上1.0 cm处电锯截断股骨颈，在尽可能保护好合并骨折的大、小粗隆的基础上取出股骨头。对于骨折断端分离移位者，先取出小骨块大致复位大骨块后，再于小粗隆上方约1 cm处确定截骨平面并截骨，取出股骨头和近端骨折块。为方便扩髓，先将小的碎骨片以及未侵及小粗隆的骨片移除，再采用标准的人工股骨头置换技术扩髓，扩髓完成后复位大小粗隆骨块，标准骨水泥技术操作，插入人工股骨头，在骨水泥未坚固前，结合患者骨折实际情况，用钢丝、捆绑带将移动的大小粗隆以及较大骨片捆绑固定，使之紧贴假体及骨水泥，最大限度地恢复粗隆部的解剖结构。复位后再次检查假体有无异常，满意后冲洗切口并安放引流胶管，逐层缝合切口。本组中25例采用普通长度柄，13例采用加长柄。术后24～48 h内拔除引流管，持续7 d给予抗生素预防感染，2 d后坐起以防止形成深静脉血栓，7 d后借助助行器或扶双杠离床站立并逐步锻炼行走。

2 结 果

手术时间45～120 min，1例患者在骨水泥注入时出现骨水泥单体毒性反应，经抢救后情况好转。术后38例均完成随访，随访时间6～48个月。15例发生并发症，分别为：老年反应性精神障碍7例，术后感染4例，深静脉血栓2例，切口脂肪液化及骶尾部Ⅱ度褥疮各1例。以上并发症经对症处理后治愈或好转。术后5～14 d下地活动者29例，余8例因全身状况较差于术后3～4周下地活动，1例切口脂肪液化者对症治疗后于第5周下地活动。术后3个月随访，34例患者下地活动能力较好，余4例需家人搀扶进行；术后6个月随访，结合Harris评分标准，分数45～95分，平均81.3分，其中优 11例，良20例，可4例，差3例，优良率为81.6%。

3 讨 论

随着我国逐步迈入老龄化社会，高龄股骨粗隆间骨折的发生率不断上升，有数据显示，其占老年人髋部骨折的31%～51%[1]。在耐受手术情况下，通过手术治疗高龄股骨粗隆间骨折，减少并发症，已成为大多数医师的共识。粗隆间骨折多为摔伤所致，本组38例均为摔伤，因骨折部位关系，骨粗隆间骨折的不愈合率很低（1%～5%），因此临床医师面临的主要问题在于如何纠正髋内翻、短缩、外旋畸形等，由于高龄股骨粗隆间骨折患者年纪大且常合并多种内科疾病，因此如何缩短卧床时间、降低并发症尤为关键。本着手术时间短、创伤小的原则，对于股骨粗隆间骨折较易复位且手术固定牢固者，选用DHS、Gamma钉及PFN即可达到治疗目的，但对于骨质疏松、骨折粉碎而严重不稳定者，手术固定往往欠牢固，髋内翻畸形的发生率可高达36%～54%[1]，且术后需长时间卧床，因而此类患者建议行人工股骨头置换。国外很多这方面报道，如Pinder、Green等[2]研究表明，有严重骨折疏松与粉碎骨折的高龄股骨粗隆间骨折，采用人工股骨头置换术进行治疗比内固定、牵引保守治疗护理更方便，并发症更少。我国从90年代开始也有学者进行这方面研究，鲁英和罗先正[3]报道的203例股骨粗隆间骨折中有2例采用了人工股骨头置换术并获得较满意效果。本组中，所有患者在骨水泥型假体置入后后，即获得髋关节即刻稳定，患髋疼痛明显缓解，Harris评分优良率达81.6%，效果满意，因此本研究认为：年龄在75岁以上，骨质疏松明显、骨折粉碎而严重不稳定，Evens分型为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的股骨粗隆间骨折患者，在能够耐受手术的情况下，可考虑采用人工股骨头置换术，以早期下地活动，减少肺炎，褥疮等术后并发症加重的风险。此外，基于老龄患者骨质疏松较为严重，在扩髓腔一定要小心，作好术前评估。

目前临床上关于股骨粗隆间骨折的手术时机仍存在较大争议，有学者[4-5]认为应在36 h内手术，有的认为72 h内进行手术病死率较高，应在内科合并症缓解后再行手术。结合多年临床经验，笔者认为高龄股骨粗隆间骨折患者应急与功能代偿能力差，内科合并症较多，可能会危及生病，加大手术风险，故入院后应积极控制内科合并症，并做好术前准备，于伤后72 h内进行手术为宜。高龄股骨粗隆间骨折患者考虑到高龄、体弱、协调性差等因素，应首选半髋（生物型）关节置换术，其较之全髋关节置换术手术时间短，创伤较小。关于置入假体，一般来说Ⅱ型、Ⅲ型患者因股骨距相对完整，采用普通长度柄假体即可，而Ⅳ型、Ⅴ型患者因股骨距被破坏，应采用加长柄股骨假体，股骨距利用骨水泥塑性而获得更好的稳定性。本组中，结合患者的股骨近端损伤、骨质疏松以及股骨距破坏情况，25例采用普通长度柄，13例采用加长柄，因为高龄患者活动量较少，力学稳定性尚可，均取得不错的近期效果，但远期效果仍需长时间随访判定。在骨水泥注入时，应注意有可能出现的毒性反应问题，本组中1例患者因毒性反应一度出现心跳停止，抢救后恢复正常。对此，可在术中灌注骨水泥前静脉给予地塞米松10 mg进行预防。除了掌握术中技巧，抓好术后预防，控制并发症也很重要。本组中术后并发症15例，占39.5%，其中老年反应性精神障碍及术后感染分别占18.4%及10.5%，有研究表明，老年反应性精神障碍在老患者手术后常见，其诱因主要有高龄、高血压、糖尿病等，因此书中应加强这些因素的监测及控制，以减少诱发概率。此外，本组中深静脉血栓患者2例（5%），对此，除常规给予抗凝药物外，还应鼓励患者多进行肌体锻炼。

综上所述，基于老年患者的年龄及骨强度因素，人工关节置换术在股骨粗隆间骨折治疗中是得到多数医师认可的，但应严格把握适应证、手术时机、手术技巧以及术后并发症的预防与控制等关键问题，同时还应严密观察，长期随访。

参考文献

[1] 邱贵兴.骨科学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2010.

[2] Green S,Moore T,Proano F.Bipolar prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric hip fractures in the elderly[J].Clin Orthop Relat Res,1987(224):169-177.

[3] 鲁英,罗先正.203例股骨粗隆间骨折治疗分析[J].骨与关节损伤杂志,1991,6(1):7291.

[4] Kwong LM.Deep vein thrombosis prophylaxis:better living through chemisty in the affirmative[J].J Arthroplasty,2005,20(4Suppl2):12-14.

[5] Dobbs RE,Parvizi J,Lewallen DG.Periopera tive mobidity mad 30 day mortality after intertrochanteric hip fractures treated by internal fixation anthrop lasty[J].Anthr Oplasty,2005,20(8):963-966.

中图分类号：R683

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）11-0099-02