段晓丹

腹部手术患者大失血并凝血机制障碍的术中护理

段晓丹

目的分析探讨腹部手术患者大失血并凝血机制障碍的术中护理方法与护理效果。方法20例腹部手术中出现大出血患者根据出血情况给予处理,观察患者治疗及护理效果。结果19例患者止血效果理想,术后顺利恢复。1例患者脾静脉破裂并脾蒂周围出血,术中止血良好,但术后腹腔引流出大量鲜血,再次行开腹后出血不止,止血术后肺栓塞致死。结论对腹部手术患者大失血并凝血机制障碍做好有效的术中护理,是确保手术成功的关键。

腹部手术；大失血；凝血机制障碍；术中护理

大失血是外科手术中短时间内失血量≥2000 ml的情况,造成大失血的原因主要是因操作意外或者手术部位血运丰富,造成解剖游离所导致的。例如巨脾切除后腹膜创面、肝脏断面、血管手术区和多次手术创面等［1］。本研究对20例腹部手术中出现大出血患者实施了术中护理,获得了一定经验,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2014年8月～2015年8月腹部手术中出现大出血患者20例为研究对象,其中1例胰体癌,2例胰头癌,5例肝硬化、门静脉高压症,4例原发恶性肝脏肿瘤,2例腹膜后恶性肿瘤,2例肝门胆管癌,4例再次胆道手术。术前查体：6例肝硬化,8例梗阻性黄疸。给予肝硬化与梗阻性黄疸患者进行保肝治疗,肌内注射维生素K,并补充新鲜血液。手术执行标准：①患者凝血常规接近或者达到正常,凝血酶原时间(PT)在3 s内；②血小板计数达50×109/L；③血红蛋白＞70 g/L；④排除血液疾病患者。

1.2止血方法 所有患者术中出血量为2300～5000 ml,平均术中出血量为(2950±826)ml。根据患者的出血情况给予处理治疗：输血并补充凝血因子、进行局部止血、实施控制性降压、留置纱布进行填塞。20例患者中12例患者实施输血+补充凝血因子；5例患者实施实施输血+补充凝血因子+局部止血；3例患者实施实施输血+补充凝血因子+局部止血+留置纱布填塞。

1.3护理方法

1.3.1做好输血前准备 患者术中大量失血必然会出现一定程度的休克,在这种情况下,需要为患者迅速建立2～3条静脉通道,尽快使用输血器将血制品的晶、胶体快速输注,以维持患者血容量［2］。通过液体治疗一方面能够为患者提供部分凝血因子,另一方面能够有效改善组织灌注,提供凝血因子充分发挥作用的条件,在早期应以晶体输注为主,而平衡盐1000～2000 ml已先期输入。

1.3.2血液成分制品输注 在早期输注大量晶体的同时,需要尽早并迅速的将血液制品多通道输入。在血液成分制品输注的过程中,多种血液成分多是同时开出,此时护理人员应明确红细胞制品是必须首先补充的,而其他成分则在红细胞输入后根据患者的输入量以及出血情况进行补充输入,把握好不同血液成分制品的输注顺序［3］。①红细胞制品、新鲜冰冻血浆(FFP)输注过程中要先将保存时间较长的红细胞进行输入,然后输入保存时间短的,这是因为红细胞随着输血量的增加自身红细胞减少,而在后输入新鲜红细胞下对于患者的组织供氧情况可起到改善作用。②冷沉淀与凝血酶原复合物的输注要做到随时解冻随时输,并在输注前后使用5%葡萄糖冲洗输液管。③血小板输注。每30～60分钟监测1次血小板计数,当血小板计数＜50×109/L时,输入血小板制品。

1.3.3药物使用 ①钙剂。在凝血的级联反应中钙剂对多个因子的活性具有影响,因此必须及时补充保证充足。本组患者中每输血400 ml即缓慢静脉滴注10 ml 5%葡萄糖+10 ml葡萄糖酸钙,同时给予成年人2～3 g钙剂提高其凝血活性。②凝血因子VⅡ属于外源性凝血途径的一种启动因子,较为稳定,一旦缺乏将造成出血的难以控制。本组4例患者出现顽固性渗血而使用凝血因子VⅡ,发现术区渗血逐渐减少,遵医嘱停止输注。③止血药。护理人员熟悉止血药物适应证,把握创面止血的应用,遵医嘱迅速正确地予以止血。止血敏有促进血小板聚集于粘附的作用,可对渗血有效抑制,需要与血小板制剂配合使用。垂体后叶素、生长素具有收缩内脏血管的作用,抑制脏器创面渗血具有良好的效果,但心脏病患者要慎用。

1.3.4低体温预防性护理 当大量的未经加热(4℃)的红细胞与液体大量输入患者体内时,患者体温下降,若患者深部体温＜35℃,凝血因子与血小板活性将下降,而持续低温将可能造成组织低灌注、血液粘稠度增加,进一步引缺氧以及酸中毒。本组患者所输注的红细胞均经37℃恒温箱预温。新鲜冰冻血浆与冷沉淀在解冻后,温度通常在30～35℃。在患者输血过程中,下半身盖升温毯,温度设置在38～40℃。

2 结果

19例患者止血效果理想,术后顺利恢复。1例患者脾静脉破裂并脾蒂周围出血,术中止血良好,但术后腹腔引流出大量鲜血,再次行开腹后出血不止,止血术后肺栓塞致死。

3 小结

在对患者进行凝血障碍纠正的同时,需要做好外科止血观察与评估,预见性准备以及足量供应局部止血物品。针对不同创面、血管以合适的缝针、止血镊；针对血管回缩创面、辗挫伤创面采用勉强缝合、缝扎并不能止血,此时需要准备烫手的热盐水纱布压迫渗血区,促进局部迅速止血；评估准备对内源性凝血因子不存在依赖的局部止血品,同时备足干纱布用于辅助压迫。

总之,对腹部手术患者大失血并凝血机制障碍做好有效的术中护理,是确保手术成功的关键。

［1］刘霄燕,杨勇明.腹部手术后腹腔内出血原因分析与护理对策.浙江医学教育,2013,12(3):31-33,36.

［2］楼文晖.术前凝血机制障碍的常见原因及手术时机选择.中国实用外科杂志,2010(2):88-90.

［3］任兆增,秦珊珊.大隐静脉曲张伴凝血机制障碍的围手术期处理.医学理论与实践,2012,25(18):2253-2255.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.154

2015-10-30］

122000 朝阳市第二医院手术室