蔡伟鹏

胸腔镜术切除胸腺瘤对重症肌无力的疗效分析

蔡伟鹏

目的探讨分析胸腔镜术切除胸腺瘤对重症肌无力的疗效。方法30例重症肌无力患者,均给予胸腔镜术切除胸腺瘤,观察记录患者手术时间、术中出血量、术后是否有并发症、术后住院时间、术后肌无力危象发生率及症状改善情况。结果胸腔镜术切除胸腺瘤的时间为80～120 min,平均手术时间105 min；术中出血量＜120 ml,手术后5例患者有轻微的并发症发生,所有患者术后住院时间7～10 d,平均住院时间(8.4±2.5)d,有3例患者发生术后肌无力危象,发生率为10%,完全缓解24例(80.0%),症状改善3例(10.0%),无明显变化3例(10.0%),无症状加重的患者。结论胸腔镜术切除胸腺瘤对Ⅰ型和Ⅱa型重症肌无力的疗效较好,术后并发症少,值得在临床上推广应用,但对Ⅱb型和Ⅲ型重症肌无力的疗效不明显,选择治疗方案时需慎重。

胸腔镜术；胸腺瘤；重症肌无力；疗效

重症肌无力(MG)又称为获得性自身免疫性重症肌无力,是神经-肌肉接头(NMJ)处传递障碍所致的自身免疫性疾病,病因是NMJ突触后膜上乙酰胆碱减少［1］。有研究表明,此病与胸腺瘤密切相关,约有10%～20%的重症肌无力患者伴有胸腺瘤,胸腺瘤具有潜在恶性因素,在疾病的发展过程中会引起周围器官压迫症状,部分学者认为,胸腺瘤合并肌无力患者的主要治疗方式是手术治疗［2］。本文随机选取2014年1月～2015年4月本院收治的重症肌无力患者30例作为研究对象,通过行胸腔镜术切除胸腺瘤观察对重症肌无力的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机选取2014年1月～2015年4月本院收治的重症肌无力患者30例作为研究对象,男18例,女12例,年龄20～68岁,平均年龄(45.3±10.8)岁,在手术前根据胸部CT评价,胸腺瘤最大7 cm×5 cm×3 cm,最小1 cm×1 cm× 1 cm,胸腺瘤与周围大血管和心包等器官间均有脂肪间隙。且所有患者均伴有重症肌无力,症状稳定。改良Ossermen分型：Ⅰ型(眼肌型)16例,Ⅱa型(轻度全身型)8例,Ⅱb型(中度全身型)3例,Ⅲ型(急性爆发型)3例。所有患者术前均服用溴吡啶斯的明,Ⅱb型和Ⅲ型加服泼尼松。

1.2方法 双腔气管插管静脉复合麻醉,半侧卧位,在腋中线第5肋骨间用小刀切口,将胸腔镜放置其中；在第4肋骨间切口用作胸腺游离和取出标本的主操作孔；在第6肋骨间切小口作辅助操作孔。肿瘤位于左叶的患者左胸入路,肿瘤位于右叶的患者右胸入路［3］。辨别膈神经和胸廓内动脉,避开膈神经和胸廓内动脉剪开纵隔胸膜,钝性游离,暴露同侧胸腺和部分对侧胸腺。以同样的方法游离对侧胸腺。操作过程中应注意止血,将标本自主操作孔中取出,清理脂肪并止血,术中意外切断胸腺的需放置引流管,缝合其余伤口。根据症状调整溴吡啶斯的明的服用剂量［4］。

1.3观察指标及疗效评价标准 早期效果评价［5］：记录患者手术时间、术中出血量、术后是否有并发症、术后住院时间及术后肌无力危象发生率等资料,进行评价分析。远期效果评价［6］：完全缓解：术后无任何症状且1年内无需任何治疗,检查一切体征均正常；症状改善：患者症状减轻或药物服用剂量减少；无明显变化：患者术前的症状、药物剂量在术后无明显变化；症状加重：症状较术前加重或药物使用剂量增大。

2 结果

胸腔镜术切除胸腺瘤的时间为80～120 min,平均手术时间105 min；术中出血量＜120 ml,手术后5例患者有轻微的并发症发生,所有患者术后住院时间7～10 d,平均住院时间(8.4±2.5)d,有3例患者发生术后肌无力危象,发生率为10%,完全缓解24例(80.0%),症状改善3例(10.0%),无明显变化3例(10.0%),无症状加重的患者。

3 讨论

重症肌无力可发病于任何年龄,在我国儿童期的患者较多见,青年时期女性患者较多,中年以后男性患者较多,新生儿可通过胎盘从患病母亲体内获得烟碱型乙酰胆碱受体抗体出现短暂的肌无力症状。按照传统分类方法,可分为眼肌型重症肌无力、延髓型重症肌无力和全身型重症肌无力；按照Ossermen改良法分为眼肌型、全身型、急性爆发型、迟发重症型和肌萎缩型［7］。胸腺瘤是具有独特临床病理特点的不同胸腺上皮细胞瘤,有完整包膜,呈膨胀性生长,也有一部分呈浸润性生长。胸腺瘤细胞能够侵犯周围组织和器官,例如心包、肺、大血管等。胸腺瘤患者中30%～70%伴有重症肌无力,而重症肌无力患者10%～30%伴有胸腺瘤,混合性的重症肌无力合并胸腺瘤比较常见,其次是淋巴细胞型和上皮细胞型,比较少见的是梭形细胞型。胸腺瘤的诊断可通过血清乙酰胆碱酶抗体、甲胎抗体辅助胸部X线检查、胸部CT和活组织检查等来确诊。切除胸腺瘤是治疗此病的有效方式。

胸腔镜手术是电视胸腔镜手术(VATS)的简称,被认为是20世纪末期胸外科界革命性的一大突破。它是现代外科的代表,是一种全新的治疗手段。胸腔镜手术在电视影像的监视辅助下通过2～3个“钥匙孔”完成传统开胸进行的操作手术。相对于传统开胸手术,胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等特点,使得其在临床上被广泛的应用。但是这种手术方式还不能完全替代传统的开胸手术,只能用于一些操作比较简单的疾病治疗,例如胸腺瘤的切除。胸腔镜下胸腺瘤切除术的关键在于术前控制肌无力症状,有效判断胸腺瘤的大小、与周围大血管及心包的关系［8］。本次研究随机选取本院收治的重症肌无力患者30例作为研究对象进行分析,结果显示,胸腔镜术切除胸腺瘤的时间为80～120 min,平均手术时间105 min；术中出血量＜120 ml,手术后5例患者有轻微的并发症发生,所有患者术后住院时间7～10 d,平均住院时间(8.4±2.5)d,有3例患者发生术后肌无力危象,发生率为10%,完全缓解24例(80.0%),包括全部的Ⅰ型和Ⅱa型重症肌无力患者,症状改善3例(10.0%),包括全部Ⅱb型重症肌无力患者,无明显变化3例(10.0%),包括全部Ⅲ型重症肌无力患者,无症状加重的患者。

综上所述,胸腔镜术切除胸腺瘤对Ⅰ型和Ⅱa型重症肌无力的疗效较好,术后并发症少,值得在临床上推广应用,但对Ⅱb型和Ⅲ型重症肌无力的疗效不明显,选择治疗方案时需慎重。

［1］宋阳,陈刚,伍宁,等.电视胸腔镜与经胸骨胸腺切除治疗不伴胸腺瘤重症肌无力的临床分析.中华胸部外科电子杂志,2015,2(3):182-187.

［2］李剑明,刘汉云,梁锦崧,等.全胸腔镜胸腺扩大切除治疗20例重症肌无力合并胸腺瘤的临床研究.中国现代药物应用,2015,9(3):155-156.

［3］齐瑞.胸腺切除术治疗非胸腺瘤重症肌无力的疗效及术后生活质量.中国医学创新,2015,12(30):39-42.

［4］张文军,范军,马冬春,等.胸腔镜与胸骨正中劈开胸腺扩大切除治疗重症肌无力并胸腺瘤的比较.安徽医科大学学报,2016,51(5):755-759.

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［6］王剑翁,于修义,方正,等.胸腔镜入路和胸骨正中入路胸腺扩大切除术治疗胸腺瘤合并重症肌无力的疗效比较.福建医科大学学报,2012,46(5):337-339.

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［8］刘太省,王武军,刘路浩,等.胸腔镜与胸骨正中劈开胸腺扩大切除术治疗非胸腺瘤重症肌无力的Meta分析.实用医学杂志,2014(5):808-811.

Analysis of curative effect by thoracoscopic thymoma resection for myasthenia gravis

CAI Wei-peng.Department of Cardiothoracic Surgery,Guangdong Dongguan City Third People’s Hospital,Dongguan 523000,China

ObjectiveTo investigate and analyze curative effect by thoracoscopic thymoma resection for myasthenia gravis.MethodsA total of 30 myasthenia gravis patients all received thoracoscopic thymoma resection.Their operation time,intraoperative bleeding volume,postoperative complications,postoperative hospital stay time,incidenceof postoperative myasthenic crisis and symptom improvements were all recorded.ResultsOperation time of thoracoscopic thymoma resection was 80～120 min,with mean operation time as 105 min.Patients had intraoperative bleeding volume ＜120 ml.There were 5 cases with mild postoperative complications.All patients had postoperative hospital stay time as 7～10 d,with mean hospital stay time as (8.4±2.5) d.There were 3 cases with postoperative myasthenic crisis,with incidence as 10%.There were 24 complete remission cases (80.0%),3 improved cases (10.0%),3 cases without remarkable improvement (10.0%),and none aggravated case.ConclusionThoracoscopic thymoma resection provides remarkable effect for Ⅰ and Ⅱa myasthenia gravis,along with few postoperative complications,and it is worth clinical promotion and application.While this method shows no precise effect for Ⅱb and Ⅲ myasthenia gravis,and it requires caution for choosing treatment option.

Thoracoscopy; Thymoma; Myasthenia gravis; Curative effect

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.17.020

2016-06-17］

523000 广东省东莞市第三人民医院胸心外科