王淑菊 陈慧

小切口非超声乳化白内障囊外摘除1400例疗效分析

王淑菊 陈慧

目的探讨小切口非超声乳化白内障囊外摘除联合人工晶体植入术的临床疗效。方法1400例(1400只眼)白内障患者,在表面麻醉下进行小切口白内障囊外摘除+人工晶体植入术,观察术后效果。结果术后第1天视力＞0.5者900只眼,术后第2天视力＞0.5者1205只眼,术后3个月视力＞0.5者1240只眼。结论小切口非超声乳化白内障囊外摘除联合人工晶体植入术克服了现代白内障囊外摘除术存在的问题,值得基层医院推广使用。

小切口；非超声乳化；白内障囊外摘除术

白内障是我国视力残疾的首要原因,占46.93%,是我国当前排在第一位眼科疾病。也是可治性致盲病。而我国现正处于老龄化十分严重时期,60多岁老年人已达1.3亿多［1-3］,白内障患者表现视力下降,是药物不能解决的,手术治疗是目前白内障患者脱盲的唯一治疗办法,小切口白内障囊外摘除及人工晶体植入术,因投入低廉、手术效果好,成为复明工程等批量手术的主流手术方式［4,5］,现对近年来本院批量手法小切口白内障手术(MSICS)中Ⅳ～Ⅴ级核白内障患者的临床资料进行回顾性分析,具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2005年6月～ 2012年6月1400例(1400只眼)在本院就诊的MSICS中Ⅳ～Ⅴ级核白内障患者临床资料,白内障术前检查视力光感(+)～0.3,无手术禁忌证。患者术前均常规行全身检查,排除手术禁忌证。糖尿病患者空腹血糖严格控制在＜8.0 mmol/L,高血压患者血压控制在＜150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.2材料与仪器 术中植入爱尔康产硬性或折叠晶体及粘弹剂。术后用电脑验光仪及角膜曲率计测量散光值及轴向。

1.3手术方法 手术均由同一位技术娴熟医师进行。术前充分散瞳,常规消毒,球后及眼轮匝肌麻醉,爱尔凯因滴眼液表面麻醉3次,开睑器开睑,做上直肌牵引线,用3.0 mm巩膜穿刺刀于角膜缘后1 mm以10点半位为中心做“一”字形隧道切口,一直分离至透明角膜内1.0～1.5 mm,用5 ml注射器针头于2点位透明角膜左侧切口,撕囊镊连续居中环形撕囊。水平扩大切口。充分进行水分离及水分层,后极性白内障只做水分层,而不做水分离,晶状体前注入少许粘弹剂,将粘弹剂针头沿9点或3点撕囊口前,使核近切口侧翘起,一手持晶状体套圈伸入核下方,一手持虹膜复位器或批核刀于核上方,批核后三明治法娩核,注吸器接灌注液冲洗出残留皮质及行后囊抛光后,注入粘弹剂,植入后房型人工晶体于囊袋内(术中若后囊破裂,人工晶体植入睫状沟处)。灌注液置换出粘弹剂,调整人工晶体位置,前房形成,切口密闭,地塞米松2 mg上方球结膜下注射,结膜瓣复位。观察3个月行视力、裂隙灯显微镜检查。

2 结果

2.1视力 术后第1天视力＞0.5者900只眼,术后第2天视力＞0.5者1205只眼,术后3个月视力＞0.5者1240只眼。

2.2术中并发症 ①后囊破裂10只眼,为撕囊口直径过小,旋转晶状体核时划破囊袋,或注吸皮质时用力不当所致。其中4只眼因后囊破裂范围较大,改二期植入人工晶状体,术后视力恢复良好。②虹膜损伤3只眼,均为巩膜隧道短,虹膜脱出晶状体线环夹持部分断离,经缝合后均一期植入人工晶状体。

2.3术后并发症及处理 ①反应性虹膜炎18只眼,局部加强点眼,增加用药次数并用托吡卡胺滴眼液(美多丽)扩瞳,3～7 d炎症消退。②暂时性高眼压4只眼,其中2只眼是因为后囊破裂前房有玻璃体所致,另2只眼是因粘弹剂残余所致,给予对症治疗后眼压平稳。③角膜水肿93只眼,为术中操作时间过长或娩核时擦伤角膜内皮所致,术后第1天即给予妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊)点眼,7 d内角膜恢复透明90只眼,3只眼15 d内角膜恢复透明。④后囊混浊16只眼,因术后6 个月行YAG激光后囊切开术,视力恢复良好。

3 讨论

白内障摘除联合人工晶体植入术是治疗白内障最有效的方法。目前的研究重点在于探寻一种简单而有效的方法［6］,减少各种术后并发症,作者认为,小切口白内障摘除术的手术费用低廉,切口小,非常适合分布在经济欠发达的农村地区患者。此术式采用巩膜隧道式切口,切口小,自闭性好,损伤轻,散光小,操作简单,并发症少,且手术适应证广,不受晶状体核硬度影响,均能顺利完成。总结体会如下：①巩膜隧道切口为直径形,深度为1/2巩膜厚度,宽度为5～6 mm,保持在同一平面上。隧道切口太深易穿破眼球,导致虹膜脱出,眼内出血的发生几率较大；隧道切口太浅容易导致巩膜瓣撕裂,甚至撕向角膜［7,8］。穿刺平面应与虹膜面平行,与隧道斜面形成45°斜角,动作要轻柔,避免损伤房角及角膜。此切口优点是隧道切口自闭性良好,其力学原理是切口两端角的牵引力类似倾斜拉桥拉力,维持切口不移开；内切口在眼内压作用下呈活瓣自闭,无需缝合。②撕囊是该手术非常重要步骤,对整个手术的成败起至关作用。撕囊口直径6 mm为宜,比超声乳化直径略大,边缘整齐,圆形居中,保证撕囊终点在起始部位的外侧,而不在内侧。对撕囊不成功者需改为截囊。③术中水分离注水要缓慢,轻柔,边注水边转动晶状体核,使晶状体核尽量游离,遇到囊膜发生撕裂时,应小心操作或停止水分离。④娩核或手法碎核时,应使用足量的粘弹剂保护好角膜内皮与后囊膜,预防角膜水肿及后囊膜破裂。后囊膜与不同类型白内障患者年龄、术式、术者手术熟练程度密切相关,重度葡萄膜炎、高度近视及严重的糖尿病等疾病因素导致晶状体纤维变性和囊膜上皮细胞变性形成白内障时,晶状体后囊膜很难保持其完整的生理特性,使晶状体后囊膜常发生萎缩、变性、粘连,水分离和清除皮质时极易发生晶状体后囊膜破裂。随着年龄的增长,晶状体悬韧带逐渐老化,晶状体后囊膜皱缩,弹性降低［9,10］。因此,当受到机械力作用时,高龄白内障患者发生晶状体后囊膜破裂几率较高。而术者操作不熟练和经验不足是导致晶状体后囊膜破裂的主要原因。⑤术中尽量清除周边皮质,抛光后囊膜,以减少术后炎症反应及后发障的发生。⑥人工晶状体尽量植入囊袋内,动作要轻柔,避免摩擦虹膜,防止虹膜脱色素。⑦白内障患者中,角膜散光＞1.5 D的占15%～29%。矫正角膜散光的主要手段有手术,但手术损伤角膜,可导致视力下降等问题出现。目前植入Toric人工晶体,在解决白内障的同时,又矫正了角膜散光。⑧术后视力恢复快,小切口手术不需要缝合,可以明显减少手术源性散光,降低角膜内皮丢失率。一般术后1 d视力可与超声乳化手术后视力相当。⑨眼内炎是白内障术后严重的并发症之一,多发生于术后2周内,药物治疗主要以玻璃体腔注药为主。⑩改良小梁切除联合小切口白内障摘除联合人工晶体植入术术前眼压仍＞30 mm Hg者,先行前房穿刺缓慢少量放液,并于术中再次放液,逐步降低眼压,避免爆发性脉络膜出血等严重并发症,术中切除巩膜深层时动作务必要轻柔,先于深层巩膜上划出三角形切除范围,然后切穿部分深层巩膜瓣后即用角膜剪一端伸入脉络膜上腔做潜行分离［11,12］。完整的晶状体囊袋和人工晶体植入囊袋内,可减少植入睫状沟内的葡萄膜炎症及降低术后高眼压。

总之,小切口白内障摘除联合人工晶体植入术克服了现代白内障囊外摘除术存在的问题,给患者带来更佳的视觉质量和生活质量,适用于基层医院使用,临床医生应不断提高手术技巧,提高手术疗效。

［1］Ram J,Gupta A,Kumar S,et al.Phacoemulsification with intraocular lens implantation in patients with uveitis.J Cataract Refract Surg,2010,36(8):1283-1288.

［2］Venkatesh R,Veena K,Ravindran RD.Capsulotomy and hydroprocedures for nucleus prolapse in manual small incision cataract surgery.Indian J Ophthalmol,2009,57(1):15-18.

［3］Tabin G,Chen M,Espandar L.Cataract surgery for the developing world.Curr Opin Ophthalmol,2008,19(1):55-59.

［4］Ravindran RD,Venkatesh R,Chang DF,et al.Incidence of postcataract endophthalmitis at Aravind Eye Hospital: outcomes of more than 42,000 consecutive cases using standardized sterilization and prophylaxis protocols.J Cataract Refract Surg,2009,35(4):629-636.

［5］Gogate PM.Small incision cataract surgery: complications and mini-review.Indian J Ophthalmol,2009,57(1):45-49.

［6］陈立新,岳艳菊,甘苏豫,等.青光眼术后颞侧巩膜小切口手法白内障摘出术.眼外伤职业眼病杂志,2007,29(10):774-777.

［7］张志刚.颞侧透明角膜小切口治疗青光眼滤过术后白内障.眼外伤职业眼病杂志,2007,29(8):636-637.

［8］候俊志,黄少华.青光眼滤过术后经颞侧小切口非超声乳化白内障手术.眼外伤职业眼病杂志,2007,29(12):972-973.

［9］Tognetto D,Saguinetti G,Sirotti P,et al.Visualization of fluid turbulence and acoustic cavitation during phacoemulsification.J Cataract Refract Surg,2005,31(2):406-411.

［10］葛坚.眼科学.北京:人民卫生出版社,2006:57.

［11］吴峥峥,瞿佳,樊映川.白内障超声乳化术对角膜内皮细胞的影响.国际眼科纵览,2006,14(4):262-265.

［12］Winter TW,Parschauer J,Conley R,et al.Epidemiology of two important risk factors for permanent corneal endothelial damage in cataract surgery.Invest Ophthal Vis Sci,2008(49):1927.

Analysis of curative effect of 1400 small incision non-phacoemulsification extracapsular cataract extraction cases

WANG Shu-ju,CHEN Hui.Shulan City People’s Hospital,Shulan 132600,China

ObjectiveTo investigate clinical effect by small incision non-phacoemulsification extracapsular cataract extraction combined with intraocular lens implantation.MethodsA total of 1400 patients (1400 eyes) with cataract received small incision non-phacoemulsification extracapsular cataract extraction + intraocular lens implantation under surface anesthesia.Their postoperative effects were observed.ResultsThere were 900 eyes with vision ＞0.5 in postoperative 1 d,1205 eyes with vision ＞0.5 in postoperative 2 d,and 1240 eyes with vision ＞0.5 in postoperative 3 months.ConclusionCombination of small incision non-phacoemulsification extracapsular cataract extraction combined with intraocular lens implantation overcome problems of current extracapsular cataract extraction,and this method is worth promoting and applying in primary hospital.

Small incision; Non-phacoemulsification; Extracapsular cataract extraction

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.17.013

2016-06-23］

132600 舒兰市人民医院