李光亮 邵 峰 赵向南 牛建星 王建祯(通讯作者)

1)河南邓州市人民医院神经外科 邓州 474150 2)武警总医院神经外科 北京 100039



脑实质穿刺置管术诱发脑出血临床分析

李光亮1)邵 峰1)赵向南1)牛建星2)王建祯2)(通讯作者)

1)河南邓州市人民医院神经外科 邓州 474150 2)武警总医院神经外科 北京 100039

脑实质；穿刺置管术；脑出血；危险因素

脑实质穿刺置管术是神经外科领域最常使用的手术，可用于脑室外引流(EVD)、立体定向血肿碎吸术、脑出血后脑积水、颅内压监测、脑室腹腔分流术(V-P分流术)、脑膜炎和脑室炎等。感染和脑出血是脑穿刺过程2个最常见的并发症，相对于颅内感染，CIH的研究报道却较少[1]。本研究主要探讨脑实质穿刺置管后脑出血(CIH)的发生情况。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2008-01—2013-10我院神经外科和武警总医院神经外科经脑实质穿刺置管术病例190例(268次)，男92 例，女98例，年龄13～82 岁，平均37.2岁。排除标准：术后未进行连续CT扫描检查，术后脑实质出血伴脑室出血，脑外伤、脑膜炎和脑室炎引起的出血。190例患者共进行268次大脑穿刺，结果发现54例发生CIH，共发生61次，发生率22.8%(61/268)。CIH的发生原因：动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血26次(42.6%)，脑内血肿(立体定向抽吸)17次(27.93%)，脑室内出血(EVD)12次(19.7%)，脑积水(V-P分流)6次(9.8%)。

1．2 方法 穿刺置管所用导管为苏州鑫达医疗器械公司产品(10Fr，内径1.9 mm，外径 3.5 mm)，V-P分流手术中使用强生分流管(67例)。

1．3 出血判定 分析所有术前和术后头部CT扫描，使用Kothari等[2]介绍的方法估算血肿量。

1．4 统计学分析 运用SPSS PASW Statistics v18.0中文版进行统计分析。连续和分类变量采用卡方和Fisher检验，采用单因素Logistic回归分析评价CIH的危险因素。

2 结果

脑出血主要沿穿刺点或导管道，出血量<1 mL 37例(37/61，60.7%)；1～5 mL 21例(21/61，34.4%)，>5 mL 3例(3/61，4.9%)，其中最大量14.5 mL。这些血肿在放射学上未见明显占位效应，无神经系统特异症状，因此不需要进一步手术治疗。

3 讨论

CIH指脑穿刺置管术后48 h内经CT扫描证明有新的出血，可沿导管通道或远隔部位。感染或出血是脑实质穿刺置管后最常见的并发症，但只有极少数研究报告。本研究中，我们发现268次穿刺中出血并发症的发病率22.8%。大多数研究可能未对所有患者术后行CT扫描检查，而不能确定CIH的真实发病率。最近的一些报告显示，CIH并发症的发生率较以前预期的大[3-4]。Maniker等[5]报道，CIH 的发生率为33%，认为这种出血大多不能通过神经系统检查发现，但即使是一个无明显占位效应或临床症状很小的出血灶也可能会导致癫痫发作。脑出血和脑实质结构的损坏或成为致痫灶，因此认为有必要进行术后CT常规扫描。

我们根据三类危险因素评估CIH的发病率。(1)手术医生：因外科医生的手术技巧及经验不同，其手术结果可能会有所不同；(2)导管设备本身：根据导管的制造商和大小影响CIH发病率；(3)患者因素：我们分析了病人的年龄、高血压史、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、凝血酶原时间国际标准化比值(PTINR)、血小板计数、抗血小板药物或抗凝血剂。

CIH可能的危险因素，最初我们认为与手术技巧和经验有关。然而，本研究中，手术是由4个不同的医生做的，均有超过5 a的神经外科手术经验，CIH的发生率无明显差异。

CIH的发生可能与导管本身或导管的状态有关。导管留置期间，导管状态的轻微改变可能影响出血的发生率。另外，拔除尿管的过程也可能会损伤脑组织而导致出血[3]。导管的特性[5]，如导管的柔韧性、表面的粗糙程度和尖端的半径可能会影响CIH的发生率。但本研究中，我们未根据导管的柔韧性和表面粗糙度等详细特征比较CIH的发生率。

另外，医疗设备制造商研究开发新的导管装置，往往更倾向于关注这些设备在减少感染发生率上的作用。虽CIH是该手术过程中的一种更直接和重要并发症，却易忽略。Gardner等[3]报道，EVD手术导管放置或拔除后，188例中77例均出现影像学上脑出血的证据，从而表现出高发率，且37例大量出血。Huh等[4]认为，60岁以上患者、双侧穿刺置管和心脏病史是CIH发生显著的危险因素。

本研究中，年龄、性别、穿刺次数与CIH的发生无显著相关性。有研究报告动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的患者表现出较高的CIH发生率[5]。我们也发现，与其他疾病类别相比，动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血患者CIH高发，但还不知这种现象的确切原因。

此外，越来越多的患者服用抗血小板剂，如阿司匹林，可能是CIH的危险因素，但有研究[6]报道，抗血小板药物在CIH发生率无显著差异。本文未服用抗血小板药物患者CIH的发生率20.7%，而服用抗血小板药物患者CIH的发生率36.4%，无显著差异。

另一个与CIH相关的重要问题是手术的环境。这种手术可以在手术室、重症护理单元或床旁进行。Gardner等[3]对比了手术室和重症监护病房的CIH的发生率，CIH 发生率重症监护病房(43.4%)比手术室(34.8%)高。他们认为手术室完善的监测护理人员和设施能减少CIH的发生。我们也认为，当在手术室进行手术，手术医生可以集中精力并运用一些更合适有效的设备器械。另外，完善的照明条件和术野的清晰暴露也有助于减少CIH的发生。

本研究排除外伤性脑损伤、脑室炎、脑膜炎，因脑的炎性病变常使患者的凝血功能复杂化，对围术期治疗提出了严峻的挑战。最近的一项研究表明，34%重型颅脑损伤患者可发生凝血功能障碍[6-7]。凝血障碍和炎症反应之间相互作用，严重感染可引起弥散性血管内凝血和多器官功能障碍。

我们的研究也有一定的局限性。本研究是建立在患者入院时收集的信息的基础上，因此，存在病史不准确的可能性，如阿司匹林用药史。另外，我们不能得到术后CIH的准确比值比及相对危险度。解决这些问题可能需要前瞻性、更大规模的深入研究。

总之，低GCS和高PTINR是脑实质穿刺置管后CIH潜在的危险因素，谨慎细致的手术技巧可减少术后并发症。

[1] Pfisterer W，Muhlbauer M，Czech T，et al．Early diagnosis of external ventricular drainage infection：results of a prospective study[J]．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74(7)：929-932．

[2] Kothari RU，Brott T，Broderick JP，et al．The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes[J]．Stroke，1996，27(8)：1 304-1 305．

[3] Gardner PA，Engh J，Atteberry D，et al．Hemorrhage rates after external ventricular drain placement[J]．J Neurosurg，2009，110(5)：1 021-1 025．

[4] Huh J，Joo WI，Chough CK，et al．Hemorrhagic complications induced by external ventricular draining catheters[J]．Korean J Cerebrovasc Surg，2011，13：256-262．

[5] Maniker AH，Vaynman AY，Karimi RJ，et al．Hemorrhagic complications of external ventricular drainage[J]．Neurosurgery，2006，59(4Suppl 2)：ONS419-424；discussion ONS 424-425．

[6] Tzakcs AG，Troganis A，Theodorotl V，et al．Structure and function of the myelin proteins：current status and perspectives in relative to multiple sclerosis[J]．Curr Med Chem，2005，12(13)：1 569．

[7] Laroche M，Kutcher ME，Huang MC，et al．Coagulopathy after traumatic brain injury[J]．Neurosurgery，2012，70(6)：1 334-1 345．

(收稿2015-09-20)

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1673-5110(2016)19-0128-02