朱启玲

(南通大学附属医院骨科，江苏　南通　226001)

C臂X线机引导下经皮侧路椎间孔镜定位穿刺技术探讨

朱启玲

(南通大学附属医院骨科，江苏南通226001)

[摘要]目的：探讨C臂X线机引导下经皮侧路椎间孔镜穿刺定位技术在治疗腰椎间盘突出症中的优势。方法：总结行手术治疗的35例腰椎间盘突出患者的临床资料，患者术前均采用C臂X线机定位椎间隙，安全线及穿刺路径线，术中再次准确定位穿刺针是否到达靶点，再放置工作套管进行椎间孔镜下髓核摘取术。结果：35例患者中1例不能忍受穿刺置管的疼痛而改为开放手术，其余34例患者通过经皮侧路椎间孔镜手术治疗后，腰痛及患侧下肢疼痛症状明显改善，直腿抬高角度明显增大。结论：C臂X线机引导下经皮侧路椎间孔镜定位穿刺技术在治疗腰椎间盘突出症中具有定位准确和迅速的优势，可避免不必要的穿刺损伤，符合微创骨科的新理念。

[关键词]C臂X线机；椎间孔镜；定位穿刺；腰椎间盘突出症

[收稿日期：2015-08-01编校：王丽娜]

C臂X线机引导运用于手术中是当前微创骨科的发展方向，腰椎间盘突出症是目前临床上常见疾病，治疗的方法多种多样，但随着微创手术的不断进步和患者治疗要求的日益提高，经皮侧路椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症逐渐运用于脊柱外科，而且取得了较为满意的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料：选择2014年9月~2015年4月在我科行经皮椎间孔镜手术治疗的35例腰椎间盘突出患者，其中男16例，女19例，年龄21～68岁，平均44.5岁，病变节段L3/L48例，L4/L517例，L5/S110例，所有患者术前都存在不同程度的腰疼和下肢牵拉痛，直腿抬高试验阳性。手术前常规检查腰椎正侧位片、CT和MRI，了解椎间盘突出症的类型，是否存在钙化及椎管狭窄，同时排除L5/S1髂嵴过高和腰椎序列不稳的患者。

1.2方法：患者俯卧于手术床上，术前先用C臂X线机定位，透视腰椎正位，记号笔标记三条线，一条为脊柱正中线，一条为经过突出椎间盘平面的水平线，一条为通过患侧上关节突上缘到椎间孔的连线，此线与前两条线相交,为穿刺路径线。C臂X线机透视侧位，标记腰椎上下关节突连线后缘，此线为穿刺的安全线，安全线上两横指与穿刺路径线的连线的交点为穿刺点。体表定位结束后，消毒铺单，麻醉方式选用局部麻醉，便于术中与患者沟通。手术开始，穿刺针从穿刺点顺着穿刺路径线穿刺，C臂X线机透视正位，看穿刺位置及深度，深度到达椎间孔位置时再透视侧位，看侧位是否到达靶点目标[1]。靶点位置应该是在正位透视下，穿刺针尖位于上下两椎弓根连线上,在侧位透视下，穿刺针尖位于上下两相邻椎体后缘的连线上[2]。穿刺针到位后，逐级扩张，建立通道，如果患侧椎间孔足够大可以插入扩张导管，就不需要通过扩张器械扩大椎间孔，如果患侧的椎间孔因为椎间隙狭窄，下位椎体的上关节突增生，扩张导管不能直接进入椎间孔时，可用扩张磨钻去除部分骨质，使工作通道建立。在椎间孔扩大过程中，必须通过C臂X线机定位，确定扩张磨钻到达位置，以腰椎正位透视不超出上下椎弓根内侧缘的连线为安全指标，防止操作不慎而损伤神经根。通过椎间孔的扩大和减少部分因骨质增生引起的神经根刺激，最终实现了椎间孔镜工作通道的建立。通道建立完成后接入椎间孔镜，生理盐水不断冲洗，在镜下进行髓核摘取。各方位转动视野，等到原来受压神经根周围减压情况理想，硬膜搏动良好，和患者沟通明显感觉患侧腰腿疼痛缓解，退出椎间孔镜和套管，切口缝合一针，贴上敷贴。见图1～5。

图1a~1d为术前影像资料显示L4/5左侧椎间盘突出，图2a-2c为术前体表定位突出椎间盘平面﹑穿刺路径线和穿刺安全线，图3a、3b为穿刺针到达靶点，图4a﹑4b为扩张磨钻扩大椎间孔，图5a、5b工作套管放置到椎间孔处突出椎间盘水平

2结果

本组35例患者中除1例因不能忍受逐级导管扩张的疼痛而改为开放手术，其余34例都顺利完成经皮侧路椎间孔镜下髓核摘取术。手术时间60~90 min，平均75 min，穿刺过程中在C臂X线机的引导下都无神经和血管损伤，在椎间孔镜下操作神经根减压情况彻底，术后患者腰腿疼痛症状明显缓减，患侧直腿抬高试验转为阴性。

3讨论

C 臂X线机在骨科手术中的运用越来越普遍，它的作用也日益突出。C 臂 X线机是集透视和图像处理为一体的移动式X线机，它把X线发生器和影像增强器安装在C臂的两端，通过光学方法把影像增强器输出的影像传输到电视摄像机中，形成视频信号[3]，方便骨科医师在术中实时看到动态图像，在脊柱外科，创伤骨科的定位复位及穿刺引导手术中大大提高了准确性，而且还节约了手术时间，因此C臂X线机在骨科手术中起着举足轻重的作用。

经皮侧路椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症是当今脊柱外科微创手术的发展方向，手术中经皮穿刺技术是侧路椎间孔镜下椎间盘摘除的关键技术，穿刺位置的准确与否决定着手术的成败。因此术中C臂X线机的正确引导，实时透视腰椎正侧位来观测穿刺针的位置，扩张导管的深度显得尤其重要。在穿刺过程中还应注意以下几个方面：合适的手术体位；术中C臂机透视正侧位时一定要位置标准，腰椎正位棘突位于椎体正中，腰椎侧位椎体后缘﹑上下缘无双边影像；术前要对患者的影像学检查资料进行分析，明确穿刺路径，做到靶点穿刺。只有穿刺位置正确，工作通道的合理放置才能建立良好的椎间孔镜下手术操作视眼而准确的摘除病变椎间盘。

经皮侧路椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症在镜下摘除突出的椎间盘，松解神经，扩大椎管，患者损伤小，恢复快。虽然属于微创技术，不少患者的警惕性下降，期望值升高，因此在术前应做好患者的沟通，说明存在的风险和手术愈后。术中不断和患者交流，关注其反馈的信息，以免损伤神经等重要组织结构。术后要求患者短期内避免重力活动，以免复发。同时经皮侧路椎间孔镜技术需要医生具有熟练的腔镜操作技能，学习曲线比较陡直[4]。而且穿刺过程中需要C臂X线机不断透视来确定穿刺针的准确位置，X线照射时间较长[5]，医患双方都应做好相应的防护措施。

综上所述，C臂X线机引导下经皮侧路椎间孔镜穿刺定位技术在治疗腰椎间盘突出症中是一项非常关键的技术，椎间孔镜下髓核摘除的优势也逐渐显现，具有较大的临床实用性。

参考文献4

[1]李长青，周跃，王建，等.经皮椎间孔内窥镜下靶向穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志，2013,23(3):193.

[2]周跃,王建,初同伟,等.极外侧型腰椎间盘突出症的微创外科治疗[J].中华骨科杂志,2007，27(4)：241.

[3]曾佳兴，梁斌.C臂 X光机在骨科手术中的应用[J].中国临床新医学，2012,11(5)：1083.

[4]张长江,任文杰,王明君,等.经皮内镜椎间孔人路治疗极外侧腰椎间盘突出症[J].中国骨肿瘤骨病,2010,9(4):326.

[5]高国勇,陈廖斌,镇万新,等.经皮椎间孔镜微创技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华显微外科杂志,2012,35(5):423.