李富荣

糖尿病母亲婴儿围产期干预及结局分析

李富荣

【摘要】目的探讨妊娠糖尿病母亲婴儿(IDMS)围产期不同干预对血糖水平及其并发症发病率的影响。方法

2013年6月至2014年9月出生的148例IDMS，依出生次序分为治疗组和对照组。治疗组生后1～2 h开始喂糖水，每隔1 h 1次，直至连续2次血糖正常;对照组以母乳喂养为主，喂养困难，行人工喂养。监测出生后1 h、2 h、6 h、12 h、24 h的血糖水平，统计新生儿低血糖症、低于血糖界限、新生儿黄疸等新生儿疾病发病率。结果治疗组与对照组新生儿生后2 h血糖值比较，差异有统计学意义(t =3.021，P＜0.05);出生后1 h、6 h、12 h、24 h血糖值差异无统计学意义(P＞0.05)。2组低于界限血糖的发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，其中低血糖症:治疗组2例，对照组未纳入该病例。生后2 h分别为5.33%和24.66%，差异有统计学意义(χ2= 10.916，P＜0.05)。2组IDMS生后6 h低于界限血糖治疗组1例、对照组2例;无低血糖症发生;生后12 h、24 h血糖值均正常范围。对照组生后2 h低于界限血糖的发生率最高。其他主要合并症由高到低依次为:新生儿黄疸、咽下综合征、新生儿湿肺、新生儿肺炎，2组发病率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。148例IDMS预后良好。结论IDMS围产期不同干预方法对血糖有影响，适度干预可降低低血糖的发生率，对其他合并发症发病率无影响。

【关键词】糖尿病母亲婴儿;血糖;发病率;并发症;围产期

【中图分类号】R 587.1

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)17－2613－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.016

收稿日期:( 2015－03－08)

妊娠糖尿病是指在妊娠期发生或首次发现的糖耐量降低或糖尿病。糖尿病母亲对婴儿的影响已经得到产科、儿科医师共同关注。糖尿病母亲婴儿(IDMS)出生时可能出现巨大儿、低血糖、呼吸窘迫综合征、早产儿、先天性畸形、红细胞增多症、高胆红素血症等并发症而列为高危儿［1］。糖尿病母亲所生新生儿容易发生低血糖［2］。儿科医师早期预防、密切监测、及时治疗可降低此类新生儿的合并症。本文将在我院出生的148例IDMS围产期进行不同程度干预，对血糖监测结果及合并症进行分析，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年6月至2014年9月糖尿病母亲在我院进行产前检查，且在我院分娩的新生儿共148例，依出生顺序分为治疗组75例和对照组73例，其中剔除新生儿窒息和母亲患有其他严重妊娠期合并症的新生儿。2组新生儿生后1 h均采用微量法测量血糖1次，将2例低血糖症的新生儿纳入治疗组。对2组患儿给予不同的干预方法进行干预。2组患儿一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法

1.2.1 IDMS出生后给予母婴同室一级护理，出生后进行早吸吮、早接触、鼓励母乳喂养。治疗组新生儿在生后1～2 h内口服葡萄糖液，服用前进行温化，剂量3～5 ml·kg·次－1，每小时服1次。对照组给予一般干预，以母乳喂养为主，如出现喂养困难，鼓励行人工喂养或加喂糖水。2组患儿均在其出生后2 h、6 h、12 h、24 h使用强生公司生产的快速血糖仪，采新生儿足跟血，进行快速血糖测定并记录结果。每盒试纸均需校正仪器以保证其性能稳定。有低血糖倾向的IDMS增加监测次数。

作者单位: 102100北京市延庆县妇幼保健院

表1　2组一般情况比较

1.2.2每天监测2组IDMS的胆红素动态。采用经皮黄疸测试仪，取前额、前胸作为监测点，每个监测点连续测定3次，取平均值作为该点经皮测胆红素值，2个监测点平均值为该IDMS经皮测胆红素值。经皮测胆红素值大于新生儿日龄相对应的最高界限值，抽静脉血查血总胆红素、直接胆红素确诊。

1.3诊断标准新生儿低血糖、低于界限血糖、新生儿黄疸、新生儿肺炎、咽下综合征、新生儿湿肺等新生儿疾病的诊断标准参照《实用新生儿学》［3］第4版血糖正常值为2.6～7.0 mmol/L。采用不论胎龄和日龄，低于2.2 mmol/L诊断低血糖症;低于界限血糖

2.6 mmol/L为临床需要处理的界限值，血糖高于2.2 mmol/L而低于或等于界限血糖2.6 mmol/L诊断为低于界限血糖;高血糖≥7.0 mmol/L。

病理性黄疸:经皮测胆红素值:生后1 d内≥6 mg/dl，生后第2天≥9 mg/dl(153.9 mmol/L);第3天≥12 mg/dl(205.2 mmol/L);第4天≥15 mg/dl(256.5 mmol/L);第5(6)天≥16 mg/dl(290.7 mmol/L)，抽静脉血检查总胆红素、直接胆红素，采用统一的病理性黄疸诊断标准。

1.4统计学分析应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 2组IDMS不同时间点血糖水平比较生后2 h对照组血糖值最低。生后1 h、6 h、12 h、24 h差异无统计学意义(P＞0.05)。对照组血糖均值显著低于治疗组。差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2　2组IDMS不同时间点血糖水平比较mmol/L，±s

表2　2组IDMS不同时间点血糖水平比较mmol/L，±s

组别1 h　2 h　6 h　12 h　24 h治疗组(n =75)　 3.28±0.68　 3.28±0.54　 3.30±0.64　 3.38±0.55　 3.48±0.72对照组(n =73)　 3.20±0.65　 2.99±0.54　 3.20±0.55　 3.30±0.63　 3.38±0.69 t值0.745　3.201　1.435　0.897　0.851 P值0.448　0.002　0.153　0.371　0.396

2.2 2组IDMS发病率情况

2.2.1 2组生后1 h低于界限血糖的发生率，差异无统计学意义(P＞0.05)。其中包括低血糖症治疗组2例、对照组未纳入病例;生后2 h低于界限血糖的发生率分别为5.33%(4/75)和24.66(8/73)，差异有统计学意义(P＜0.05)。其中低血糖症治疗组1.33%(1/75)，对照组8.22%(6/73)，差异无统计学意义(P ＞0.05)。对照组生后2 h低于界限血糖的发生率最高。生后6 h治疗组有低于界限血糖1例;对照组低于界限血糖2例; 2组均无低血糖症。生后12 h、24 h 2组新生儿血糖均在正常范围。2组新生儿未发生高血糖症1例。见表3。

2.2.2 2组IDMS围产期其他主要并发症的发病率由高到低依次为:新生儿黄疸、新生儿咽下综合征、新生儿湿肺、新生儿肺炎。2组合并症比较，差异均无统计学意(P＞0.05)。见表3。

2.3治疗及转归生后1 h，治疗组低于界限低血糖患儿1例，口服糖无效进行静脉输液;生后2 h对照组新生儿低血糖症(血糖＜2.2 mmol/L)2例，血糖2.3 mmol/L 3例，表现为反应弱、吸吮力差、拒乳、嗜睡、震颤，进行静脉输葡萄糖纠正低血糖;其余无症状低血糖或低于界限值2.6 mmol/L，及时口服葡萄糖水进行干预，直至连续2次监测血糖2.6 mmol/L;新生儿黄疸病例除1例因“ABO”溶血转往上级医院，其余患儿行光疗或综合治疗治愈;新生儿咽下综合征1%碳酸氢钠洗胃1次即痊愈;新生儿湿肺、新生儿肺炎经防治感染、吸氧等对症治疗预后好。148例IDMS均顺利愈合。

表3　2组IDMS患病率比较　例(%)

3　讨论

妊娠期糖尿病或糖尿病患者妊娠时血糖增高，血中葡萄糖通过胎盘进人胎儿体内刺激胎儿胰岛B细胞增生，胰岛素分泌增多，发生高胰岛素血症。新生儿出生后葡萄糖来源突然中断，而胰岛素水平仍然较高，易发生反应性低血糖，在出生数小时最易发生［4］。本资料显示:生后2 h内未进行预防性服糖水治疗，仅给予母乳喂养或一般混合喂养，这一时间点血糖监测值最低，2组血糖值比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且低血糖、低于界限血糖的发生率最高，与治疗组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组生后2 h出现低血糖症6例(8.22%)，治疗组1例(1.33%)，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，考虑与样本量较小有关，不容忽视。新生儿脑细胞对葡糖糖的利用率大，低血糖易导致脑损伤，有资料报道，足月儿糖低于2.6 mmol/L时，尽管无症状，仍可引起中枢神经系统损伤，对新生儿低血糖应早期预防和治疗［3］。本资料提示:部分IDMS生后最初几个小时，母乳喂养或一般意义的混合喂养，不足以对抗体内的高胰岛素水平而发生低血糖，基于不妨碍母乳喂养成功，生后首先完成早接触、早吸吮，尽早开奶，定时、足量喂糖水，可使IDMS围产期安全度过低血糖高发时间段。

胎儿脐静脉血糖浓度为母体的70%～80%，生后4～6 h血糖下降［5］。本组资料2组IDMS，生后1 h低于界限血糖发生率分别为9.33%和11%，应引起高度重视; 2组血糖水平均低于界限血糖，发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，由于给予了不同程度的干预，造成生后2 h血糖水平及低于界限血糖发生率出现显著性差异。由于对这部分低血糖症和低于界限血糖的新生儿，采取相应措施及时治疗。故而生后6 h治疗

组仅出现1例、对照组出现2例低于界限血糖值，绝大部分新生儿血糖处于正常范围。生后12 h、24 h 2组IDMS血糖均达正常范围。由此推断本组资料与上述理论的差异，是由于早期有效的干预所造成。故应重点监测IDMS出生后6 h内血糖值，如此不仅可以减少血糖测量的次数，减轻新生儿的疼痛，亦减少出现低血糖漏诊情况，但要注意密切观察新生儿的反应。

葡萄糖是新生儿脑组织代谢的唯一能量来源，持续时间过长或反复发作的低血糖会导致不可逆的脑损伤甚至导致新生儿死亡［6］。本组资料采用的干预方法主要是口服葡萄糖，即收到很好的疗效。治疗组无输液治疗;对照组出现低血糖症状5例，经必要的输液治疗预后好。新生儿若出现低血糖症状，特别是出现拒乳、吸吮力差等，必须采用静脉输葡萄糖治疗，这不仅增加治疗难度，更重要的是影响脑组织利用葡萄糖的代谢，且容易诱发其他合并症。由此可见，IDMS早期口服葡萄糖是预防和治疗低血糖、降低合并症最简单、经济、安全、有效的方法。

为减少早期服糖水对母乳喂养的影响，注意严格遵守母乳喂养专家的意见，产后立即开始，并且保证至少30 min以上的持续接触时间，皮肤接触可能存在剂量相关性［7］。因而，每次喂糖水前给予充分的母乳吸吮，延长皮肤接触时间。度过低血糖高发期后，做好母乳喂养宣教、监督和指导。通过临床观察发现:对母乳喂养未造成不利影响，并避免吸吮力差，拒乳等喂养困难因素的出现。

孕母在妊娠期间患有糖尿病，可以增加围产期的发病率及围产儿的病死率［8］。IDMS早期并发症与正常新生儿相比明显增多。对糖尿病母亲所娩新生儿，即使母亲在产前已经进行正规治疗，仍应按高危儿处理，加强监护，及时完善检查，积极处理并发症［9］。本资料显示:新生儿黄疸的患病率居于所有疾病之首。其机制是妊娠合并糖尿病孕妇体内高血糖经胎盘传递至胎儿体内，诱发胎儿血糖升高，进而出现血胰岛素应激性上升，加速机体组织的新陈代谢，机体耗氧量增加，造成胎儿宫内慢性缺氧，刺激髓外造血功能而出现继发性红细胞生成增多，导致新生儿红细胞增多症。分娩完成后，新生儿体内大量红细胞遭到损坏，使胆红素生成进一步增加，导致高胆红素血症［9］。2组新生儿患病率:治疗组24%、对照组31.5%，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。说明早期防治低血糖的干预，对本病发病率无影响或影响较小。

其次，发病率由高到低依次排序:新生儿咽下综合征、新生儿湿肺、新生儿肺炎。以上3种疾病为新生儿常见病，2组IDMS比较差异无统计学意义(P＞0.05)。提示早期防治低血糖的干预，对上述三种疾病患病率没有影响。咽下综合征排位靠前考虑为预防低血糖喂糖水或配方乳较早，加之早吸吮、哺乳频繁。导致新生儿进食后呕吐加重，致使本病发生率增高。新生儿湿肺原因与剖宫产率高有关，IDMS巨大儿或大于胎龄儿多见，剖宫产率随之增高。本观察资料中治疗组剖宫产率40%，对照组36.99%。胎儿期，血中的儿茶酚氨及其他激素水平升高，使肺液分泌受到限制。剖宫产儿缺乏产道挤压和应激反应，儿茶酚氨浓度低下，使肺液蓄积过多而发生湿肺［3］。

本文148例IDMS，经早期干预、严格诊治，围产期结局良好。因此，产前对妊娠期糖尿病孕妇给予足够重视，积极给予健康指导和治疗，控制孕期血糖，以降低新生儿早期并发症。胎儿娩出后严密监测新生儿血糖，及时纠正低血糖状态，尽可能避免严重的症状性低血糖，特别是低血糖性脑损伤出现。及时发现并积极治疗各种并发症，可以降低围产儿病死率，减少伤残率。

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