李亚丽，侯秀伟，于　爽，王智慧

(吉林大学第二医院 心血管内科，吉林 长春130041)



血流储备分数在冠心病介入诊疗中的应用价值

李亚丽，侯秀伟，于爽，王智慧*

(吉林大学第二医院 心血管内科，吉林 长春130041)

几十年以来冠状动脉造影(CAG)不仅一直作为诊断冠心病的金标准，还是指导介入医生行冠状动脉介入治疗的主要依据。然而CAG仅能显示有造影剂填充的冠状动脉管腔轮廓，有时由于参照的血管本身处于病变状态，而且不同的操作医生对血管病变有着不同的经验与判断，通常CAG目测法易高估或低估病变狭窄的程度，因此冠状动脉狭窄的严重程度不能通过CAG确切评估，并且CAG无法提供狭窄冠状动脉的血流动力学信息，单纯凭借CAG评价冠状动脉中度狭窄(50%-70%) 证据尤显不足，所以说判断血管狭窄病变与心肌缺血之间的关系及缺血的严重程度不能只依靠CAG。近年来，将血管内超声(IVUS) 以及光学相干断层成像(OCT)等影像学诊断方法应用于临床中，可以直观地、准确地显示冠状动脉的狭窄程度、病变长度，还可以评价血管粥样斑块的性质与斑块的负荷，用来识别活动斑块、斑块破裂夹层及血栓等，但这些技术仍局限于解剖学层面评价，所以不能快速有效的识别缺血性相关的靶病变[1-2]。

1993年Pijls[1]等提出的血流储备分数(FFR) 概念弥补了上述缺陷，它可以从冠状动脉的血流动力学生理功能方面上判断冠状动脉病变，并且是心外膜冠状动脉狭窄的特异性指标，冠状动脉病变本身致使心肌缺血的程度可以用其数值的降低程度来反映。反映动脉循环的功能性指标有流量压力和阻力，其中流量压力通常被临床用于评估心肌灌注量。正常生理情况下，冠状动脉末梢和主动脉的灌注压总是保持一致。当冠脉发生狭窄或阻塞时，血流途经此狭窄部位时会耗费能量导致狭窄远端的压力降低，尤其在心室收缩期管腔内压力达峰值时。因此，反映狭窄病变对心肌灌注的影响可通过观察冠状动脉狭窄两端的压力改变。FFR由冠状动脉狭窄远端压力与主动脉根部压力之比计算得出，计算公式为FFR=Pd/Pa，用以反映冠状动脉狭窄的严重程度，进而评估冠状动脉狭窄造成的心脏生理功能的改变[2]。FFR在不同冠脉病变中均可起到积极作用，对提高介入诊断、治疗水平起到不可替代的作用。

1　临界病变

冠状动脉临界病变是指冠脉造影直径法测定为中等程度狭窄的病变，目前主流学者多认为是狭窄程度介于50%-70%的病变。冠脉临界病变在冠脉造影及冠脉介入治疗中非常常见。按目前国际通用的诊断标准，冠脉狭窄≧70%为介入治疗的适应症。然而在临床研究中，6%的临界病变在1

年内会发展为急性冠脉事件并需要介入干预，而87%需要介入治疗的临界病变是先前狭窄小于60%的病变[3]。Prospect的研究显示11%的冠脉事件却来自非罪犯血管的临界病变。Latacz等[4]的研究发现，若单纯根据造影结果对临界病变行介入治疗，其支架内再狭窄的发生率会高于药物治疗患者，且心绞痛复发率更高。冠脉造影虽然作为冠脉解剖评价的金标准，但由于其仅能显示造影剂充盈的某些角度的二维影像，且通过与邻近“正常血管”的对比来判断病变血管的狭窄程度，尤其对处于中度狭窄的病变血管诊断存在诸多缺陷[5]。冠心病患者的预后主要取决于心肌缺血的程度，而不是冠脉狭窄的程度，所以对已坏死无用的狭窄病变干预并不能使患者症状减轻。因此，我们需要通过一种检查方法来协助评价狭窄血管的功能情况，继而筛选出较为高危的临界病变患者，以此选择是否为临界病变患者行介入治疗。对患者的FFR进行测定可以从功能上直接评估临界病变。多项研究显示在FFR>0.80的病例中，延迟PCI治疗而采取规范的冠心病药物治疗是安全可靠的；而对FFR<0.80的冠心病患者进行PCI术，可以减少部分急性缺血事件的发生[8-10]。目前FFR在临界病变中的研究主要用于左前降支、左回旋支或右冠状动脉临界病变的判断[11]。因此，FFR的测定对于临界病变病人的危险分层和评价临界病变介入治疗具有重要意义。

2　多支血管和弥漫性病变

多支血管病变及弥漫性病变的患病人群通常为老年人，而且病情多为冠心病病史较长或多合并其他心血管疾病，所以对多支血管及弥漫性病变的介入治疗仍是冠心病治疗领域重难点和挑战。患者由于心肌缺血的表现(心绞痛、缺血性心力衰竭、心肌梗死等)较为严重，病变预后及生活质量降低较大。通过大量研究得知，冠状动脉造影的狭窄程度和心肌缺血的程度不是密切正相关，所以在冠心病基础上病人若合并多支血管和弥漫性病变，在介入治疗中，由于多支病变的缺血区域会相互重叠掩盖，致使病变血管的位置及严重程度无法确诊。所以若单独依据造影提供的结果进行介入治疗，难免会增加支架术后并发症及潜在再狭窄和支架内血栓形成的风险，同时也给病患家属无形中增添了经济负担。根据实验研究可知，FFR指示的冠脉多支病变PCI可准确地判断缺血性病变，适当地对心肌缺血相关病变进行干预治疗，显著降低患者并发症及在狭窄等潜在风险[12]。通过对患者的FFR进行检查，发掘患者病变靶血管进而进行干预，依据不同病情制定个性化的治疗方案，继而减少心血管事件再发生、改善患者预后、降低经济成本，提高患者的生活质量。

3　左主干及开口分叉病变

因为日益成熟的冠状动脉介入技术及不断改进的介入器械及使用新器械，致使选择性的无保护左冠状动脉主干开口病变支架置入术成为可能。但由于粗短的左主干血管走行复杂，CAG往往易漏诊、低估或高估病变。研究表明：左主干病变(QCA直径狭窄率约为40%-60%)中，56%的FFR值<0.75。

冠状动脉分叉病变是指分别或同时在冠脉主支及分支部位存在严重狭窄的病变,主要包括前降支-对角支、回旋支-钝缘支、右冠脉远端分叉和左主干分叉等病变。目前分叉病变介入治疗的策略仍偏向于治疗方法越简单远期成效越显著，已经广泛使用跨过分支单纯在主支置入支架的Cross-over。Wald等[13]研究发现血流储备分数FFR的测定可以避免不必要的复杂支架技术，并且FFR是通过测量冠脉内压力而评价冠脉病变生理功能的参数，是心外膜冠脉狭窄的特异性指标，其数值的降低程度不受心率血压和心肌收缩力等血液动力学的影响，直接反应了病变本身致使心肌缺血的程度。成功的规避了术中急性闭塞风险和术后再狭窄及支架内血栓等问题。近年临床研究显示,分叉病变的处理应倾向于在主支内植入支架,分支处若血流良好则采取药物治疗手段的简单策略[14-17]。和常规PCI相比，由FFR指导PCI能显著改善多支病变患者的预后[18]。FFR同样具有局限性,FFR不能给合并左心室肥厚和微血管病变的患者确切地反映其冠脉内的压力改变，而且有时会由于检测位置的不同而发生不同的改变。同时当患者患有冠状动脉弥漫性病变及非开口处病变时，FFR的检测值也会不十分准确。当狭窄处于冠状动脉近端而且比较严重时，FFR也可能会错估其边支开口病变的严重程度，与此同时当狭窄处于冠脉边支远端且较为严重时，FFR在测量在狭窄病变近端时，也同样有可能会低估病变的危险程度[19-21]。

[1]YoonYW，ShinS，KimBK，etal.Usefulnessofintravascularultrasoundtopredictoutcomesinshort-lengthlesionstreatedwithdrug-elutingstents[J]．AmJCardiol，2013，112:642．

[2]AmabileN，SouteyrandG，GhostineS，etal．Verylatestentthrombosisrelatedtoincompleteneointimalcoverageorneoatheroscleroticplaqueruptureidentifiedbyopticalcoherencetomographyimaging[J]．EurHeartJCardiovascImaging，2014，15(1)：24．

[3]PijlsNHJ，vanSonJA，KirkeeideRL，etal．Experimentalbasisofdeterminingmaximumcoronary，myocardial，andcollateralbloodflowbypressuremeasurementsforassessingfunctionalstenosisseveritybeforeandafterpercutaneoustransluminalcoronaryangioplasty[J]．Circulation，1993，87(4):1 354．

[4]王勇．心肌血流储备分数在冠心病诊断及介入治疗中的应用[J]．国际心血管病杂志，2010，37：265．

[5]GlaserR,SelzerF,FaxonDP,etal.Clinicalprogressionofincidental,asymptomaticlesionsdiscoveredduringculpritvesselcoronaryintervention[J].Circulation,2005,111(2):143.

[6]LataczP,RostoffP,GackowskiA,etal.Comparisonoftheefficacyandsafetyofpharmacologicaltreatmentversuspercutaneouscoronaryangioplastyinpatientswithintermediatecoronaryarterylesions[J].KardiolPol,2012,67(8A):1004.

[7]TobisJ,AzarbalB,SlavinL.Assessmentofintermediateseveritycoronarylesionsinthecatheterizationlaboratory[J].JAmCollCardiol,2007,49(8):839.

[8]BechGJ,DeBruyneS,PijlsNH,etal.Fractionalflowreservetoeterminetheappropriatenessofangioplastyinmoderatecoronarystenosis-Arandomizedtrial[J].Circulation,2011,103(24):2928.

[9]ToninoPA,DeBruyneB,PijlsNH,etal.Fractionalflowreserveversusangiographyforguidingpercutaneouscoronaryintervention[J].NEnglJMed,2010，360(3):213.

[10]DeBruyneB,PijlsNH,KalesanB,etal.FractionalflowreserveguidedPCIversusmedicaltherapyinstablecoronarydisease[J].NEnglJMed,2012,367(11):991.

[11]黄翔,黄定.冠状动脉血流储备分数测定指导下的冠状动脉临界病变介入治疗疗效观察[J].中国动脉硬化杂志,2015，22(12):1 231.

[12]BergerA，BotmanKJ，MacCarthyPA，etal．Long-termclinicaloutcomeafterfractionalflowreserve-guidedpercutaneouscoronaryinterventioninpatientswithmultivesseldisease[J]．JAmCollCardiol，2005，46:438.

[13]BellengerNG，SwallowR，WalldDS，etal.Haemodynamicsignifcanceofostialsidebranchnippingfollowingpercutaneousinterventionatbifurcations:apressurewirepilotstudy[J].Heart，2004，93(2)：249．

[14]SteigenTK,MaengM,WisethR,etal.Randomizedstudyonsimpleversuscomplexstentingofcoronaryarterybifurcationlesions:theNordicbifurcationstudy[J].Circulation,2006,114(18):1955.

[15]高润霖,霍勇.经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)[J].中华心血管病杂志,2011,37(1):4.

[16]GeL,IakovouI,Cosgrave,etal.Treatmentofbifurcationlesionswithtwostents;oneyearangiographicandclinicalfollowupofcrushversusTstenting[J].Heart,2016,92(3):371.

[17]ChenS,Zhang,YeF,etal.DKcrush(doublekisdouble-crush)techniquefortreatmentoftruecoronabifurcationlesions:Illustrationandcomparisonwithclassiccrush[J].InvasiveCardiol,2007,19(4):189.

[18]祁小龙，范国鑫，于泓，等．冠状动脉血流储备分数测定技术研究进展[J]．中国实用内科杂志，2014，(1):86.

[19]YakubuMA,NsaifRH,OyekanAO.Regulationofcerebro-vascularendothelialperoxisomeproliferatoractivatorreceptoralphaexpressionandnitricoxideproductionbyclofibrate[J].BratislLekListy,2010,111(5):258.

[20]GizardF,AmantC,BarbierO,etal.PPARalphainhibitsvascularsmoothmusclecellproliferationunderlyingintimalhyperplasiabyinducingthetumorsuppressorp16INK4a[J].JClinInvest,2005,115(11):3228.

[21]KimDJ,MurrayIA,BurnsAM,etal.Peroxisomeproliferator-activatedreceptor-beta/deltainhibitsepidermalcellproliferationbydown-regulationofkinaseactivity[J].JBiolChem,2005,280(10):9519.

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