魏　君，王艺璇,纪　磊,姜　琦,刘盈盈*

(1.吉林大学中日联谊医院,吉林 长春130033;2.长春市中心医院)



多囊肾反复发热囊内感染1例

魏君1，王艺璇1,纪磊2,姜琦1,刘盈盈1*

(1.吉林大学中日联谊医院,吉林 长春130033;2.长春市中心医院)

1　临床资料

患者女性，38岁，因“尿痛10天、反复高热、腰痛6天”为主诉入院。该患10天前劳累后自觉尿痛，无肉眼血尿，无尿量减少，因在哺乳期，未系统诊治。此后上述症状反复发作。6天前患者自觉寒战、高热，体温最高达39.7℃，伴有双侧腰痛，以右侧为著，呈放散性疼痛，于当地医院就诊，给予头孢类药物抗炎、抗病毒等对症治疗症状略有好转，但发热、腰痛仍反复出现。1天前上述症状加重，伴乏力、恶心、呕吐，为系统诊治入我科住院治疗。既往发现多囊肾、多囊肝病史15年，其父患有多囊肾并死于尿毒症。患者一个姐姐患有多囊肾。否认糖尿病、高血压病，否认手术及外伤史，否认药物及食物过敏史。入院后查体：体温40.1℃，神情语明，精神弱，面色苍白，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率96次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。右侧肾区叩击痛阳性。双下肢无水肿。入院完善相关检查：尿常规：白细胞1 058.10/μl，红细胞224.2/μl，细菌1 143/μl，蛋白3+，潜血2+，镜下红细胞41/HP，镜下白细胞190.5/HP；血常规：白细胞计数15.6×109/L,红细胞计数3.55×1012/L，血红蛋白108g/L，中性粒细胞百分比86.8%；C反应蛋白343ml/L(参考值0-8ml/L)；抗核抗体未见异常；降钙素原2.95μg/L(参考值0-0.05μg/L)；肝功能：总蛋白61g/L，白蛋白28.6/L，r-谷氨酰基转移酶60.6IU/L(参考值8-57IU/L)；肾功能：尿素氮5.5mmol/L，肌酐108.4μmol/L；D-二聚体994ng/ml(0-400ng/ml)；24小时尿蛋白定量0.68g；尿红细胞形态分析：多行红细胞占10%，正常形态红细胞90%。血结核抗体、结核感染T细胞检测及PPD皮试均未见异常。抗核抗体未见异常。泌尿系超声：双肾体积增大，双肾实质散在分布大小不等的无回声区，右侧最大直径为3.6cm，左侧最大直径为3.2cm，右肾无回声区部分透光度差，双肾皮髓质界限不清。胸部CT检查未见明显异常。

入院诊断:泌尿系感染(急性肾盂肾炎可能性大)、多囊肾。

入院当天进一步行血培养、尿培养检查，并给予莫西沙星0.4g每日一次静点经验性抗感染治疗，同时给予保肝、保护肾脏、退热等对症治疗。患者于入院后第三天体温较前有所下降，但病情好转不明显，仍反复发热，体温最高39.0℃，伴寒战，腰痛较前加重。因患者行泌尿系超声检查提示右侧肾脏囊性回声透声差，不除外囊内感染，于入院后第三天行超声引导下穿刺抽液术，于右侧肾脏穿刺抽出脓性液体约80毫升，并用生理盐水将囊腔反复冲洗，最后将甲硝唑注射液20毫升注入感染囊腔局部抗感染治疗，并送检穿刺液病原学培养及药敏鉴定。2天后患者发热、腰痛较入院时明显缓解，血、尿培养未见异常，但穿刺液培养为大肠埃希菌，对超广谱β内酰胺酶阳性，对碳青霉烯类敏感。将抗菌药调整为美罗培南1.5g每8小时一次静点，后根据病情逐渐调整为12小时一次静点，2天后患者发热、腰痛等症状基本消失，复查尿常规：白细胞324/μl，红细胞32/μl，细菌143/μl，蛋白1+，潜血1+，镜下红细胞5.8/HP，镜下白细胞56/HP；血常规：白细胞计数9.6×109/L,血红蛋白109g/L，中性粒细胞百分比74%；降钙素原0.14μg/L(参考值0-0.05)。调整药物治疗第7天时复查血常规、降钙素原均正常。复查肾功能及肝功能均正常。行泌尿系CT检查未见再发囊内感染及肾周脓肿，患者病情好转、治疗有效出院。

2　讨论

多囊肾是最为常见的遗传性肾脏疾病，以逐年体积增加和囊的增长为特点，其囊腔的体积与肾功能呈负相关，而在肾功能正常的病人中，囊腔体积与高血压和尿蛋白排泄率呈正相关。多囊肾患者肾功能往往不断进展，最终发展为肾功能丧失[1]。陈燕等对多囊肾小鼠的模型研究证实，多囊肾小鼠出生后随着存活时间延长肾功能发生明显改变，并在生后两周内出现肾功能衰竭的相关症状[2]。全世界有7%-15%的多囊肾患者接受肾脏替代治疗[3]，而囊内感染为多囊肾严重且常见的并发症。囊内感染的主要特点为发热程度重且持续时间长，同时可伴有C反应蛋白、白细胞水平增高。囊内感染复发几率很大，若未及时治疗甚至可危及生命[4]。

本病例中，该患者入院前一直处于哺乳期，未在意病情，于院外应用头孢类抗生素治疗效果不理想。入院后患者仍反复高热，初步考虑为泌尿系感染，急性肾盂肾炎可能性大，因脂溶性抗菌素如喹诺酮类可渗入多囊肾囊腔内，且为广谱抗生素，覆盖面广，因此在多囊肾感染患者中为主要推荐的抗生素类型[5]。鉴于此，我们给予患者行莫西沙星抗感染治疗。3天后 患者病情有所好转，但高热、腰痛症状仍较明显，腰痛甚至较前加重，考虑感染未完全控制，我们需寻找下一步诊断及抗生素治疗方案。患者行胸部CT及结核相关检查均为阴性，暂时排除了结核所致病原体感染。经验性抗生素治疗效果不理想，考虑多囊肾囊腔感染的致病菌对此类药物抵抗。因此，病原学检查及药敏试验是至关重要的。该患泌尿系超声检查提示囊肿透过度减低，这高度提示多囊肾的囊腔感染，在应用经验性抗生素治疗效果不好的情况下，应积极对病人进行超声引导下的穿刺抽液术。从此病例可以看出，超声引导下穿刺抽液是诊断及治疗中至关重要的一步，既对感染的囊腔积液起到了穿刺引流的作用，又能针对感染部位进行病原学检测。此外，用生理盐水冲洗感染囊腔，并用甲硝唑注入囊腔，对多囊肾的囊内感染又起到了积极的治疗作用。因此，虽然血培养及尿培养均未见病原菌，但穿刺液培养出了大肠杆菌。针对培养及药敏进行抗感染治疗，患者获得了较好的治疗效果。调整治疗方案后复查肾CT，患者无肾周脓肿及其它新发感染，治疗有效。

多囊肾泌尿系感染的类型常分为单纯性膀胱炎(肾孟肾炎)、囊肿感染和积脓、囊肿感染并发肾周积脓、无症状性泌尿系感染4种类型。50%以上的住院病人泌尿系感染的病原菌为大肠杆菌，而对于复杂因素所致泌尿系感染，大肠杆菌仍为主要致病菌[6，7]。正常肾脏具有抵御常见致病菌侵袭的能力，

但当肾脏结构和功能受损时，如病人患有梗阻性肾病、高血压病、糖尿病、多囊肾等疾病时，肾脏抵御侵袭的能力下降而导致感染的发生。虽然喹诺酮类药物为脂溶性可进入囊腔，但在2004年到2014年的多囊肾囊内感染患者的回顾性研究表明，喹诺酮抵抗的病原菌在囊内感染中有很高的发生率。当多种病原菌存在时或者同时合并多个囊腔感染时死亡率增加[5]。另一项对85个多囊肾囊内感染的病人(平均年龄52±12岁，45%男性，27%已行透析治疗，13%行肾移植，6%患有糖尿病)的回顾性分析表明，初期治疗中79%为抗感染治疗，喹诺酮有效率仅为34%。61%的病人初始治疗失败，失败的原因包括病人合并肾后性梗阻、尿路结石、致病菌不典型或者耐药、抗菌药使用未足疗程或者病人肾功能异常等。多囊肾感染的首选治疗为抗菌药物，但抗感染治疗失败几率较大，病原学检查使近些年治疗失败的几率在逐年下降。但有关多囊肾感染的治疗尚需大规模的临床观察[8]。由此可见，病原学检测对于多囊肾囊内感染是至关重要的。因为到目前为止，有关多囊肾的囊内感染的发病机制尚未阐明，尚缺乏以循证医学为基础的有效治疗策略。因此积极寻找致病菌避免喹诺酮滥用及改善预后很重要。

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吉林省教育厅“十二五”科学技术研究项目(吉教科合字[2015]第512号)；吉林省卫生计生青年科研课题(2015Q043)

1007-4287(2016)09-1595-02

2015-11-14)