张　莹,李长锋,闫振坤

(吉林大学中日联谊医院 内镜中心，吉林 长春130033)



内镜诊断820例下消化道出血病因回顾性分析

张莹,李长锋*,闫振坤

(吉林大学中日联谊医院 内镜中心，吉林 长春130033)

本文总结分析我院2013年5月至2014年12月期间，820例下消化道出血患者的内镜诊断情况，探讨归纳820例下消化道出血的病因，以增强下消化道出血诊治水平，避免漏诊、误诊，提高治愈率，挽救更多生命。

1临床资料

本组820例患者(排除上消化道出血患者、严重心脑血管疾病患者、急腹症患者、严重精神障碍患者)，均有不同程度的便血，和/或伴有不同程度的腹痛，其中男性465例，女性355例，年龄最小者3岁，最大者88岁，平均年龄53.6岁。按不同年龄段分为4组，少儿组(≤17岁)，青年组(17岁-39岁)，中年组(40-59岁)，老年组(≥60岁)。

820例患者均行电子大肠镜检查，对于大肠镜检查未发现明确出血的患者加行胶囊内镜及小肠镜检查，急性大出血需急诊手术患者配合急诊术中内镜检查，怀疑粘膜下病变患者结合超声内镜检查。

本组820例患者不同年龄组下消化道出血的病因，见(表1)：其中少儿组以幼年大息肉出血为主(92.3%)；青年组以内痔出血为主(47.7%)，其次依次为溃疡性大肠炎出血(31.8%)、大肠恶性病变出血(11.4%)；中年组以内痔出血为主(37.8%)，其次依次为大肠恶性病变出血(26.5%)、大肠息肉出血(12.2%)；老年组主要以大肠恶性病变出血为主(37.9%)，其次依次为内痔出血(31.2%)、大肠息肉出血(15.5%)。

本组820例患者下消化道出血病变发生主要部位：肛管疾病以内痔及肛裂出血为主；本组1例大肠子宫内膜异位出血发生部位在直乙交界；溃疡性大肠炎主要发生部位为直肠，严重者累及全结肠；放射性肠炎主要位于直肠、乙状结肠；缺血性大肠炎主要发生在乙状结肠、降结肠及结肠肝曲；大肠恶性病变多位于直肠、乙状结肠、结肠肝曲及回盲部，出血多为溃疡型病变；本组大肠外科术后吻合口出血均发生在直肠术后吻合口处；大肠息肉出血主要发生部位为直肠、乙状结肠，结肠肝曲，其中少儿组息肉出血位于直肠及直乙交界，且多为大息肉(大小超过2 cm)；大肠息肉内镜治疗后创面出血各段结肠及直肠均有发生；本组3例大肠憩室出血，1例位于盲肠，2例位于升结肠；3例大肠血管畸形患者出血部位分别为横结肠、升结肠、盲肠；本组患者克罗恩病位于回盲部及回肠末端；2例阑尾出血内镜下可见阑尾开口不断渗出新鲜血液；3例小肠血管畸形患者，其中2例出血发生部位为回肠下段，1例为空肠上段；梅克尔憩室出血发生在末段回肠；本组2例小肠间质瘤出血均位于空肠上段。

本组3例出血原因不明患者，各项检查均未发现活动出血点，且药物保守治疗后无活动出血，各项生命体征稳定恢复正常后，患者出院。

2讨论

下消化道出血病因复杂而繁多、病情更是瞬息万变，因此对于下消化道出血患者明确病因，是治疗的关键。内镜检查发现病灶后，应尽早治疗，以免延误。本组患者数据显示，肛管疾病中的内痔出血及大肠恶性病变出血是下消化道出血的主要病因，与Rhee[1]等的研究报道痔为下消化道出血首要病因，肿瘤性病变次之相符合。但本组820例患者总数据是以内痔及大肠恶性肿瘤出血为主要病因，其中内痔为首要出血病因，但在分组中，少儿组是以幼年息肉为主要出血病因，青年组及中年组是内痔出血为首要病因，青年组溃疡性大肠炎次之，但大肠恶性病变出血在青年组所占比例较高，要密切关注大肠恶性肿瘤年轻化趋势，中年组大肠恶性肿瘤出血所占比例次之，在老年组中，以大肠恶性肿瘤出血为首要病因，内痔出血次之，且老年组患者中缺血性肠炎出血比例也较高，亦不容忽视。本组病例中，中年组及老年组患者的下消化道出血病因种类多于少儿组及青年组，对于中老年下消化道出血的患者要多方面考虑，以免遗漏。不同年龄段，导致出血的病因不尽相同，其检查着重点亦不相同，但也不应只关注常见出血病因，而忽略其真正导致出血的病因，造成漏诊误诊，且一些患者可能存在共存病变，如有的患者同时患有内痔和大肠肿物，如果只做肛门指诊，而忽略大肠镜检，会造成大肠肿物漏诊。还有特殊情况患者，本组大肠子宫粘膜异位症患者，其随月经周期出现肠道出血，出血混淆不清，易误认为生理期流血，本组1例大肠子宫粘膜异位症患者是以便血伴腹痛就诊，内镜检查发现隆起并见表面破溃出血，结合超声内镜及病史考虑大肠子宫内膜异位症，后患者行外科手术术后病理证实为大肠子宫内膜异位症。

下消化道出血病因所占比例目前尚未有统一结果，国外有报道，Makela等[2]认为憩室和血管畸形是下消化道出血的主要病因，国内则有报道[3]，恶性肿瘤、大肠息肉、炎症性肠病是最常见的出血病因。索宝军等[4]报道，缺血性肠炎、结肠息肉及小肠出血是下消化道常见出血病因。这种构成下消化道出血病因报道不尽相同的原因，可能与地理位置、气候环境、生活习惯、地区经济状况、人们的健康意识、医疗水平及人种的不同等因素有关。

下消化道出血患者多以鲜血便、暗红色血便及脓血便等显性出血就诊。但一部分患者因出血量少、间歇出血或缓慢出血，或出血位置较高仅表现为黑便、粪隐血阳性，这样的患者往往容易忽略症状，容易使检查者放松警惕。通常病变位置较低，在肛门、直肠及下段乙状结肠的病变多以鲜血便为主，但一些出血量大、出血速度快的病变，无论病变位置高低、都会呈现鲜血便，如血管畸形出血的患者，本组大肠血管畸形出血患者均大肠镜下检出并行镜下治疗，小肠血管畸形出血患者及梅克尔憩室出血患者均是内镜配合外科急诊手术，术中内镜检出出血点，外科手术治疗。右半结肠病变出血及小肠病变缓慢、间歇出血通常表面为暗红色血便、发黑血便。

对于本组未发现出血点的消化道出血的患者，经过反复分析，考虑可能与以下因素有关：①肠道不清洁，观察视野受限，微小病变或出血点可能造成漏诊，所以应在检查过程中反复冲洗，尽可能呈现清晰视野；②应及时行内镜检查，因一些急性炎症造成的出血，会有短期自愈的可能，易造成诊断不明确；③小肠出血，超出大肠镜检范围，而小肠镜及胶囊镜对于冗长的小肠检查易出现检查盲区，造成漏诊；④亦有可能为隐匿的上消化道出血未检出。

总之下消化道出血，尤其是下消化道大出血是急危重病，有报道[5]，下消化道出血的总死亡率达到2%-4%，严重威胁人们生命，对于诊治下消化道出血病人应不断积累经验，吸取教训，及时合理的选择各项辅助检查，内镜是不可忽略的检查手段，对于不同年龄段病人做到详尽分析处理，极最大可能检出病因，挽救生命。

参考文献：

[1]Rhee JC,Lee KT.The causes and management of lower GI bleeding:a study based on clinical observations at Hanyang University Hospital[J].Gastroenterol J pn,1991,26:101.

[2]Makela JT,Kiviniemi H,Laitinen S,et al.Diagnosis and treatment of acute lower gastrointestinal bleeding[J].Scaand J Gastroenterol,1993,28:1062.

[3]麦灿荣.下消化道出血[A].潘国宗，现代胃肠病学[C].第2版.北京：科学出版社，1996:238.

[4]索宝军,周丽雅,丁士刚,等.急性消化道出血的病因及其相关因素分析[J].中华医学杂志,2011,91(25):1757.

[5]Barnert J,Messmann H.Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding [J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6(11):637.

*通讯作者

文章编号：1007-4287(2016)07-1173-02

(收稿日期：2015-03-23)