魏本君，袁 蓉，王 阶



心室重构与痰瘀热的关系

魏本君1，袁 蓉2，王 阶1

心室重构是多种心脏疾病的重要病理改变，而痰、瘀、热的相互胶结、相互作用在其发生发展过程中具有重要意义。本研究从中医病机、机制、治疗等角度探讨心室重构与痰、瘀、热的密切关系，为认识和治疗心室重构提供一定的思路。

心室重构；痰瘀热；机制；胸痹；心痛

心室重构是指由于心脏负荷增加或心肌损伤所导致的心室大小、形状、室壁厚度和组织结构等一系列变化，其过程涉及许多细胞和分子参与，各种因素相互作用、相互影响，其发生机制非常复杂。心室重构是多种心脏疾病的重要病理改变，可引起心力衰竭、心律失常等严重并发症[1]。因此，抑制或逆转心室重构逐渐成为临床上治疗心血管疾病的一个重要目标，也成为近年来研究的热点。

现代医学虽然对心室重构的机制、治疗等进行了一系列的研究，但到目前尚缺乏确切的治疗手段[2]。在中医理论中，将其归属于“胸痹”“心痛”“心痹”等范畴。历代医家大多认为其与痰、瘀有密切的关系，而在现代社会，由于压力、情志、生活方式等因素，热邪在心血管疾病中也成为一个不可忽视的重要因素。因而痰、瘀、热在心室重构的发生、发展变化过程中具有非常重要的作用。因此， 活血祛瘀、清热涤痰也就成了心室重构重要的治疗方法。

1 痰、瘀、热是心室重构的重要病机

在中医理论中无心室重构的病名，祖国医学根据其疾病过程中所出现的胸部闷痛、短气、呼吸欠畅等症状表现，将其归纳入“胸痹”、“心痛”、“心痹”等范畴。对其病机，历代医家都进行了探索。从《素问· 痹论》所说的：“心痹者， 脉不通” 。到汉代张仲景阳微阴弦、痰浊内阻的认识，都认为其与痰、瘀有密切的关系。至元代朱丹溪，对痰瘀互结的致病特点研究更加明确，提出了 “自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”的论点。值得注意的是：朱丹溪所提出的痰与瘀血相结，逐步形成窠囊的描述与心室重构的形成过程极其相似。明清时期龚信《古今医鉴》也有相似认识，曰：“心痹痛者，亦有顽痰死血”。由以上论述可见，古代医家对痰瘀互结在心室重构的重要作用认识是一致的。现代一些医家对此有更为明确的认识，如有学者认为[3]： 水饮、痰、瘀互结于心则使心肌细胞肿胀、肥大， 进而心肌纤维化， 发生心室重构。另有学者也明确指出[4]：血瘀、气滞、痰阻是导致心室重构的主要病因病机，认为血瘀、气滞、痰浊交互错杂，痹阻心脉，进一步损伤心之气阴，如此反复，遂发为心室重构。

课题组经过长期的临床观察和不断的实践，认为现代社会人们生活方式的变化、压力、情志等因素的影响，热邪已成为心血管疾病中一个不可忽视的重要因素。因而痰、瘀、热在心室重构的发病中起到了非常重要的作用。在历代文献中已有一些类似认识，如《诸病源候论·心痛病诸候》曰：“壅瘀生热，故心如悬而急，烦懊痛也”；《证治汇补》“气郁痰炎，忧恙则发，心膈大痛，次走胸背”，就描述了胸痹的痰热瘀病机。痰、热、瘀三者并不是孤立存在的， 而是具有密切关系。痰瘀具有互相化生，同长共消的关系。痰瘀久不去，皆可化热，热邪炼液成痰，灼血成瘀，痰瘀热三者互相胶结，互为因果，久之可伤及脏腑，耗伤气血津液，致使病情不断发展演变，久久不愈。因此，在心室重构过程中，痰瘀热既是始动因素，也是加重和产生病情变化的原因。

2 心室重构的现代机制与痰瘀热

目前研究认为，形成心室重构的主要机制有交感神经的过度激活、心肌细胞凋亡、炎症作用、过氧化损伤等。这些机制之间并不是独立发挥各自的作用，而是相互作用，相互促进，相互联系而形成一个复杂的网络结构。这与中医痰瘀热三者之间相互化生、相互促进、互为因果，胶结难解的关系极为类似。

交感神经的过度活化可引起病人兴奋性增加，烦躁等表现，类似中医的火热之邪。火性炎热，易于伤津耗液，阴液不足，无以濡养，则可致细胞体积缩小。阴分不足，胞核失去滋养，则可出现核膜核膜折叠，核仁裂解，继而崩解为多个凋亡小体，发生细胞凋亡。而现代研究也认为：交感神经的过度活化促进心肌细胞凋亡，加速心室重构，促进心力衰竭的发生[5]。

近年来，炎症在心血管疾病中的作用越来越受到重视。在心室重构过程中， 炎症介质可通过影响心肌成纤维细胞转化和分泌基质蛋白，改变心肌细胞外基质的含量来影响心室重构的发生和发展[6]。

炎症反应也归属于中医的火热之邪。火热之性燔灼，易于煎熬津液，津液凝聚，结而成痰。火热之邪可使血液亏少， 出现血行涩滞不畅，久之则成瘀滞。痰瘀热相结，机体及细胞代谢就会出现失常，三者之间互相作用，互相促进，久之，细胞就会失去原有之功能而逐步出现纤维化。痰瘀热相结，脉络不通，细胞内外的平衡就会打破，心肌细胞外基质就会逐步改变。从宏观来看，心肌就会逐渐变形、出现纤维化，使心脏扩大、变形，形成心室重构。另外，炎症性损伤还可激活或加重过氧化损伤。过氧化损伤及氧自由基均能启动或促进心肌细胞凋亡途径。这与火热之邪灼伤阴液，细胞失养，逐渐萎缩、凋亡的机制也极为吻合。

由此可见，在心室重构中，其发生发展中的各个因素，以及各因素之间的相互关系，都与痰、瘀、热有着密不可分的关系。

3 心室重构从痰瘀热论治辨析

心室重构的形成是一个动态变化的病理过程。在心室重构的不同成因及不同阶段，痰浊、瘀血、热邪三者所表现的程度也不一样。因此，对于心室重构的治疗，要根据其不同的成因及不同的阶段进行辨证治疗。只有这样才能有效地防止疾病发展，进而逆转其重构。

心室重构由高血压、心肌病、心瓣膜病等引起者，在疾病的初期，痰浊往往是主要矛盾。而在心血管疾病中，瘀血可以说或多或少的在各个阶段中都会存在。痰瘀互结，阻滞经脉，可使心肌细胞肥大，细胞内液外渗，这是心室重构初期阶段。由于痰瘀同源，互为因果，互相转化，二者相互作用就会形成恶性循环，导致重构不断发展。一般辨证为“痰中夹瘀”，论治则以化痰为主，佐以活血化瘀。

而随着病情的发展，细胞外基质平衡的打破，心肌逐渐出现纤维化，此时就会出现痰瘀并重的局面。此时治当活血化瘀，涤痰散结。只有祛痰勿忘治瘀，化瘀兼顾祛痰，才可使痰瘀并消，使心室重构得到控制和逆转。若病程日久，痰瘀胶结不解，久之可使火热之邪内生，出现痰瘀热互结的病理局面。此时当以活血清热涤痰，临床根据三者不同的程度，选用不同的方药，采用不同的比例，治有所重，主次分明，通过不同药物的合理搭配，达到瘀去、热清、痰消之目的。

对于急性心肌梗死后出现者，由于其病因是冠脉的狭窄堵塞而出现，故瘀血的情况比较突出，而由于应激的出现，交感神经的过度激活、炎症反应的迅速出现，在临床上病人往往有烦躁、发热等火热的表现，因此在早期瘀热现象比较突出，故应该突出化瘀清热。随着病情的进展。热可灼津成痰，瘀可成滞生痰。最终都会形成痰瘀热交互阻滞的病理格局，都应采取活血清热涤痰来治疗。当然，到了心室重构的终末期，出现心力衰竭的情况时，在活血清热涤痰的基础上，适当加入补气之品，扶正祛邪，标本兼治，才可以达到理想的效果。

4 结 语

近年来，痰瘀互结证已成为在胸痹心痛疾病中被广泛认可的一个证型，众多学者对其进行了各个层面广泛而深入的研究。随着研究的深入，以及炎症在心血管疾病中的作用日益受到关注，热邪这一病理因素逐步受到人们的重视。痰瘀热互结，不仅存在于心室重构之中，也存在于其他心血管疾病，如主动脉硬化、心绞痛等。进一步研究痰瘀热互结的实质，有助于加深对心血管疾病的认识，开拓科研及临床防治思路，若能在此基础上开发出防治心血管疾病的有效药物，将会为更多的胸痹心痛病人造福。

[1] 梁逸强.TGF-β/Smads 信号传导通路与心室重构的研究现状[J].现代中西医结合杂志， 2014，23(16)：1818.

[2] 梁逸强，潘朝锌，何新兵，等.心室重构防治研究的进展[J].心血管康复医学杂志，2013， 22(4)： 428.

[3] 邹国辉，刘中勇，张丽，等.中医对心力衰竭心室重构的认识[J].江西中医药，2006，37(1)：12.

[4] 张学正，崔海燕，李静，等.急性心肌梗死后心室重构的病因病机探讨[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010， 8(3)：354.

[5] 郁秀娟，丁晓梅.心肌梗死后心室重构研究进展[J].中华临床医师杂志( 电子版)， 2013， 7(2)：724.

[6] 林星池，丁彦春.炎症介质在高血压左心室重构中的作用[J].中华临床医师杂志(电子版)，2014，8(7)：1323.

(本文编辑王雅洁)

国家科技重大新药创制专项(No.2013ZX09301307)

1.中国中医科学院广安门医院(北京 100053)；2.北京中医药大学

王阶，E-mail：wangjie0103@126.com

R54 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.039

1672-1349(2016)15-1811-02

2015-09-28)