付彩红，邹忆怀



中风后肢体痉挛相关评定量表的研究概述

付彩红，邹忆怀

肢体痉挛是中风病最常见的并发症之一，对其进行及时全面准确的评定应是每位神经科医师的必备技能。本研究将国内外常用于中风后痉挛的评价量表等进行文献综述，重点阐述其应用特点、适用范围及使用方法，以便在临床中更好、更全面地评估中风后肢体痉挛的状态和评价治疗效果，促进中风病人的功能康复。

中风；痉挛；评定量表；应用特点；适用范围；功能康复

肢体痉挛是中风病在急性期和恢复期均常见的病理现象，也是偏瘫病人最常见的并发症。据文献报道国内中风偏瘫病人80%～90%有不同程度的痉挛[1]，国外报道最高为65%[2]。这种痉挛状态如果不能得到临床医师的足够重视和及时正确的治疗，可导致疼痛、运动障碍、平衡障碍、姿势障碍等诸多并发症[3-5]，最终导致永久性的关节挛缩，使病人终生残疾，严重影响病人的日常生活能力，给家庭和社会带来沉重的经济负担。痉挛是影响卒中病人肢体功能恢复的关键问题，因此确定有无痉挛和评定痉挛的严重程度及适宜的疗效评价体系，是降低中风致残率和改善病人生活质量的有效方法。目前临床中用于中风后痉挛的评价量表繁多，如何从中合理选取适宜的评价指标是神经内科医师与康复医师共同面临的问题。本研究主要将临床中卒中后痉挛常用的评价方法予以分类概述，以期对病人痉挛状态的评定和康复有指导意义。

1 痉挛评定

1.1 Ashworth量表(Ashworth Scale for Spasticity， ASS) 该量表由Ashworth在1964年提出，是临床较早用于定性评价痉挛的一种主观方法[6]。具体评定方法如下：检查者徒手牵张痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况把痉挛分成 0级～4级， 其中0级：无肌张力增高；Ⅰ级：轻度肌张力增高，在屈伸肢体过程中出现一过性停顿；Ⅱ级：较明显的肌张力增高，但肢体易屈伸；Ⅲ级：可见明显的肌张力增高，被动活动困难；Ⅳ级：肢体屈伸受限。由于该量表在实际应用中容易出现集束效应，即大部分病人集中在低、中级评分水平，痉挛分级欠合理，现已被改良Ashworth量表代替[7]。

1.2 改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale，MAS) 改良Ashworth量表是目前神经系统疾患肌肉痉挛的主要临床测量手段[8]。根据临床实践，Bohannon和Smith于1987年在ASS基础上将“1级”进一步区分形成的改良的Ashworth量表，由原来划分的5级增至6级，分级更加详细，在一定程度上降低了处于中间级别附近的集束效应，由定性评价转换为定量评价[8]。评定方法同ASS。但评定时还需要考虑阻力出现的角度，并要求将被动运动的速度控制在1 s通过全关节活动范围。因操作简单、成本低，可重复性强，具有良好的信度和效度，被广泛应用于临床。亦有研究质疑它在测量痉挛的能力，并建议将其作为肌张力异常或被动运动受阻的评定量表[9]。MAS 只评定肌张力，忽略了与痉挛关系密切的腱反射和阵挛，因此不能区分痉挛和其他导致肌张力增高的问题[10]。因此虽在临床上广泛应用，但不够全面。

1.3 Tardieu量表和改良的Tardieu量表(Modified Tardieu Scale， MTS) Tardieu量表是临床中用于评定痉挛程度的另一量表[11]，结合临床实际经过多次修订，在原来基础上增加了测量角度、最快被动活动速度的测定内容等，即修正的MTS[12]。MTS是在关节活动范围内进行被动关节活动，分别测量腘绳肌、踝跖屈肌群的肌肉反应特性(X)和肢体出现 “卡住点”的角度(Y)。MTS不仅能评定肌肉反应特性的主观部分，还包括肢体具体关节活动度数的客观部分。研究发现 MTS临床应用优于MAS，通过不同速度活动肢体可反映痉挛的速度依赖性特征，通过角度差(R2-R1)的大小能有效区分痉挛与挛缩成分，有利于指导临床医师制定更加准确有效的康复方案。

1.4 临床痉挛指数(clinic spasticity index， CSI) CSI即综合痉挛量表(composite spasticity scale，CSS)，是由20世纪90年代加拿大学者Levin和Hui Chan根据临床实际应用在肌张力评定基础上加入了下肢腱反射和踝阵挛的评定，形成的一个定量评定痉挛的量表[13]。其内容涉及腱反射、肌张力及阵挛3个方面，其评定标准如下：①腱反射，0分代表无反射，1分代表反射减弱，2分代表反射正常，3分代表反射活跃，4分代表反射亢进；②肌张力：0分代表无阻力，2分代表阻力降低，4分代表正常阻力，6分代表阻力轻到中度增加，8分代表阻力重度增加；③阵挛：1分代表无阵挛，2分代表阵挛1次～2次，3分代表阵挛2次以上，4分代表阵挛持续超过30 s。其中0～9分为轻度痉挛，10分～12分为中度痉挛，13分～16分为重度痉挛。燕铁斌等[10]通过应用该量表进行评价研究认为量表应用简单，有较好的重复信度，适用于国内的脑损伤病人下肢痉挛的评定。国外学者Goulet和Naduau等[14]用CSI评定中风和脊髓损伤病人亦得出类似结论，发现其内部一致性优于ASS。以上研究均表明CSI具有良好的信度和效度。

1.5 Penn痉挛评定量表 Penn痉挛评定量表主要用于评定病人每小时双下肢痉挛出现频率的痉挛频率量表[15]。该量表分为5级，1级：无痉挛；2级：肢体受到刺激可诱发轻度痉挛；3级：偶有痉挛，痉挛发作小于等于1次/小时；4级：时有痉挛，痉挛发作大于1次/小时；5级：频繁痉挛，痉挛发作大于10次/小时。通过肢体痉挛频率评定有利于了解病人痉挛的程度，便于治疗前后的疗效评价。

1.6 疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)和肿胀程度评分 卒中后痉挛通常伴随肢体疼痛和肿胀，因此在临床研究中除了对痉挛本身进行评价外，还包括对肢体疼痛及肿胀的评定[16]。临床评定主要采用视觉模拟量表记录有无疼痛，评估前先进行肩、肘、腕缓慢地被动活动，选择在被动活动时疼痛感最强烈的一个关节进行VAS评分。VAS 范围为0分～10分，其中0代表“无痛”，10代表“剧痛”，通过病人主观感受在相应的点作标示可反映疼痛程度。肿胀分级如下，正常： 无关节肿胀(0分)； 轻度： 关节轻度肿胀、皮肤纹理变浅，关节的骨性标志仍明显(1分～2分)； 中度：关节肿胀明显，皮肤纹理基本消失，骨性标志不明显(3分～4分)；重度：关节重度肿胀，皮肤紧、骨性标志消失(5分～6分)。目前临床中常应用上述量表与ASS等量表一起评价卒中病人的治疗效果，以及二者与痉挛的相关性。

2 运动功能评定

2.1 Brunnstrom运动功能评定表 Brunnstrom技术是由20世纪70年代的瑞典物理治疗师Signe Brunnstrom根据中枢神经系统损伤后运动功能恢复的不同阶段，创立的一套针对脑损伤后运动障碍的治疗方法[17]。该技术将肢体偏瘫恢复过程结合肌力、肌张力变化情况分为6个阶段进行评定，包括感觉和运动两部分，其中由于感觉部分比较纷繁，目前在临床中主要应用的是其运动部分。Brunnstrom分级分手、上肢与下肢三部分。根据不同阶段特点提出了“恢复六阶段”理论：即肌张力由低逐渐增高，联合反应、共同运动、痉挛状态逐渐显著，随着共同运动的完成，出现分离运动、精细运动等，直至完全恢复正常。此疗法主要是利用各种运动模式诱发运动反应，再从异常运动模式中引导、分离出正常运动的成分，达到恢复病人运动功能的目的。对临床卒中病人康复评价有重要的指导意义。

2.2 Fugl-Meyer运动功能评分(Fugl-Myer Assessment， FMA) Fugl-Meyer运动功能评分是瑞典学者Fugl-meyer等在Brunstrom6级功能分级法的基础上进一步量化，精确设计了更加全面细致的分级，涵盖测试运动和能力的50个不同方面，包括肌力、反射和协调性，评分0分～226分，评价时间约为2 h。该方法重点评估协同运动、分离运动，反映功能较为全面，重复测试可反映运动功能的恢复情况，有利于医学工作者对其疗效的评定。但由于评定项目较多，花费时间较长，给实际工作带来了很大不便。因此为更好地适应和方便临床需要，在原来基础上逐渐优化和完善，形成了目前广泛应用的简式Fugl-Meyer运动功能评分量表[18]，主要分为上肢和下肢两部分，总计100分，其中上肢66分，下肢34分。其临床意义判定如下，Ⅰ级：<50分，严重运动障碍；Ⅱ级：50分～84分，明显运动障碍；Ⅲ级：85分～95分，中度运动障碍；Ⅳ级：96分～99分，轻度运动障碍；Ⅴ级：100分，代表无运动障碍。国内外研究均表明该量表具有良好的信度和效度，适用于卒中后偏瘫病人肢体运动功能的评价[19]。

3 平衡功能评定

3.1 Berg平衡评分(Berg Balance Scale， BBS) Berg平衡量表是目前国际上最常用的脑卒中病人平衡能力评定量表[20]。该量表源于1989年加拿大的物理治疗师Kathy Berg及其同事，其内容大致包括在不同姿势下维持平衡的能力、转换的能力以及预期性姿态控制能力三方面的评价。临床使用时主要采用14项目5点尺度的评价方式，评价时间10 min～15 min，总分为56分，分数越高表示平衡能力越强，其中0～20分，提示平衡功能差，病人需要乘坐轮椅；21分～40分，提示有一定平衡能力，病人可在辅助下步行；41分～56分者说明平衡功能较好，病人可独立步行；<40分提示有跌倒的危险。多项研究表明BBS在评价中风病人平衡功能上具有良好的效度和信度，并且应用简便，具有目标指向性、功能化以及平民化的特质，现已在临床及科研中逐渐广泛使用[21-22]。

3.2 姿势控制能力评分(postural assessment scale for stroke patients， PASS) PASS是由Benaim和Alain等在Fugl-Meyer评定量表中平衡项目的基础上加以改编而形成的，为专门用于评定脑卒中病人姿势控制和平衡功能的新型量表。临床使用主要采用 12 项目4点尺度的评分方式，评价时间1 min～10 min，其内容主要涉及姿势维持和姿势变换两部分。姿势维持包括无支持下坐位保持、支持下站位保持、无支持下站位保持、非瘫痪侧下肢站立保持和瘫痪侧下肢站立保持5个项目，姿势变换包括从仰卧位翻身到瘫痪侧、从仰卧位翻身到非瘫痪侧、从仰卧位到床边坐位、从床边坐位回到仰卧位、从坐位站起、从站位坐下和站位从地板上拾起一支铅笔 7个项目。评分标准，①0分：不能完成该项动作；②1分：在较多帮助下能完成该项动作；③2分：在较少帮助下能完成该项动作；④3分：在没有帮助下能完成该项动作。病人的 PASS 得分与身体控制稳定性的损害程度有关，得分越低，表示平衡能力越差。该量表具有良好的内容效度和高度的预测效度，适用于脑卒中急性期或卧床期存在严重偏瘫病人，尤其在发病后3个月内具有较好的反应性[23]，对科学指导临床治疗促进运动功能的恢复和预后评价具有重要意义。

4 自我结局评价

随着医学模式及医疗观念的转变，病人报告的临床结局(patient report outcome，PRO)在疾病诊断及疗效评价过程中的作用逐渐增强。PRO量表是直接来自于病人的、对于健康状况各个方面的测量报告， 是疗效评价中不可缺少的重要部分，目前在国外已广泛应用于临床试验、卫生政策的制定、卫生资源效益的评价等方面。中国中医科学院课题组采用经典测量理论，借鉴目前国际上常用的 PRO 研究方法学，从躯体症状、心理感受以及社会交往三方面观察中风痉挛性瘫痪病人的健康状况，研制了“基于中风痉挛性瘫痪病人报告的临床结局评价量表”[24]，并对其可行性及敏感性进行了初步验证。结果表明该量表具有良好的可行性、可操作性及内在一致性，其信度、效度及敏感度较强，可用作中风痉挛性瘫痪病人报告结局的测量工具，在一定程度上补充了现有的疗效评价体系。但作为自评量表，需要对量表的适用人群进行严格的界定和分析，尤其是中风病人的语言和认知障碍会影响量表反映的真实情况，因此仍需要进一步验证和考评。

5 问题与展望

卒中后痉挛是目前临床上影响中风病人功能康复的主要因素。轻度痉挛可避免肌肉萎缩及骨质疏松，有利于病人肢体力量恢复，而较严重的痉挛则会导致痉挛性疼痛，影响病人的姿势控制、运动模式以及步态形式，严重制约着病人的功能康复。因此全面了解卒中后痉挛，客观准确地评定痉挛的性质、严重程度以及发展趋势，对康复治疗计划的制定有较好的科学基础，有利于预防、减轻卒中后的痉挛，降低致残率，提高康复效果。

本研究主要围绕痉挛重点介绍了与其密切相关的运动功能及平衡功能评价量表的特点，以期对临床研究有一定指导意义。量表是临床常用的一种主观评价形式，相对客观指标而言可操作性及灵活性较强，专业人员及非专业人员经过培训后均可以进行评价，并且内在一致性较好，现被广泛应用于脑卒中痉挛状态的评定。目前卒中后痉挛相关评价量表较多，除上述量表外，还包括神经综合功能、生活质量以及心理状态的评价，但其针对痉挛状态的整体性及特异性评价较差，尚缺乏一套全面公认的评价体系。另外，临床选用评定标准不统一，在一定程度上影响了痉挛康复方案的科学制定及疗效评定。如何科学全面准确地评价卒中后痉挛是临床工作中的重点和难点。在以后研究中应遵循现代生物-心理-社会医学模式，贯彻以人为本的理念，借鉴国内外公认的研究方法，从痉挛以及与之相关的运动、平衡功能、心理状态以及生活质量等方面综合评价，主客观相结合，着重提升评价方法的科学性和准确性。

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(本文编辑王雅洁)

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1672-1349(2016)15-1747-04

2015-10-21)