赖晓虹 李林海

小细胞肺癌相关肿瘤标志物的临床应用研究进展

赖晓虹 李林海

肺癌是世界范围内最常见、致死人数最多的恶性肿瘤之一，鉴于其组织学类型及对放、化疗敏感度的不同，肺癌分为非小细胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung carcinoma，SCLC），发病率分别为85.0%和15.0%。由于SCLC起病隐匿，恶性程度高，生长迅速，易早期转移，患者出现症状时多为晚期，预后较差。因此，临床上急需一种能够早期诊断SCLC的方法。近年来，在对SCLC早期诊断的研究中，肿瘤标志物变得十分热门。通过测定其存在或含量变化，对于SCLC的辅助诊断、病程分析、疗效评估，预后判断等都有重要作用，此外组织特异性较高的肿瘤标志物将为药物靶向治疗带来帮助，因此检测、筛选及鉴定肿瘤标志物一直是SCLC临床研究的重点。现就目前较常用的几种SCLC肿瘤标志物的研究现状及应用作一简述。

1 神经元特异性烯醇化酶（neuron-speci f i c enol ase，N SE）

NSE是目前最常用的SCLC肿瘤标志物。它是一种糖酵解酶，存在于神经内分泌细胞和神经来源的细胞中。NSE是SCLC早期诊断较为可靠的指标。SCLC是神经内分泌源性的肿瘤，患者血清NSE浓度（22ng/ ml）明显高于NSCLC组（7.7ng/ml）和肺部良性疾病组（7.8ng/ml），P＜0.001[1]。Petrovic等[2]研究也表明，当血清NSE阈值为19ng/ml时，诊断SCLC的灵敏度为80.0%，特异度为95.0%。

血清NSE浓度与SCLC患者的临床分期有良好的相关性。SCLC广泛期组患者血清NSE浓度远高于局限期组（32.4ng/ml vs 14ng/ml，P＜0.001）[2]。任丽芬等[3]研究证实，Ⅲ、Ⅳ期SCLC患者血清NSE浓度明显高于Ⅰ、Ⅱ期（P＜0.01），且NSE浓度与SCLC转移灶的个数呈正相关。

血清NSE浓度的变化有助于预测患者的化疗效果。对治疗有反应的SCLC患者血清NSE浓度明显下降[4]。Schneider等[5]研究发现治疗后部分缓解（partial respones，PR）或完全缓解（complete respones，CR）的患者，NSE会很快降至正常（P=0.001），病情稳定（stable disease，SD）的患者治疗前后NSE浓度无明显差异，而病情恶化（progressive disease，PD）的患者NSE浓度则出现升高。

NSE浓度对于SCLC患者生存期的估计有重要价值。NSE浓度＞19pg/ml的患者中位生存期明显长于NSE浓度＜19pg/ml的患者（15个月 vs 10个月，P＜0.001）[2]。而且NSE浓度与患者无进展生存期（progression free survival，PFS）有关，NSE浓度升高的患者PFS短，预后不佳[6]。

然而有研究表明，多种良性疾病如脑部疾病及神经系统疾病也可引起血清NSE浓度暂时性升高，疾病治愈后可恢复正常[7]。而且NSE在样品溶血时检测会出现假阳性结果，易受外界因素干扰[8]。

2 胃泌素释放肽前体（Pro-gast ri n-rel easi ng pept i de，Pro-G R P）

许多SCLC的癌细胞株和肿瘤组织会分泌胃泌素释放肽（GRP），血清GRP浓度是SCLC重要的标志物。但由于GRP活性部分在血液中非常不稳定（半衰期为2min），临床检测比较困难。Pro-GRP是GRP的稳定前体结构，且Pro-GRP浓度能够反映GRP浓度和GRP基因的表达[8]，因此可作为临床上评价SCLC的肿瘤标志物。

Pro-GRP在SCLC患者血清中的浓度明显升高，与健康人、NSCLC以及肺部良性疾病组相比具有统计学差异。Petrovic等[2]报道当血清Pro-GRP浓度为58 pg/ml时，诊断SCLC的灵敏度为84.0%，特异度为92.0%。并且在一项Meta分析中显示Pro-GRP对SCLC诊断的灵敏度、特异度均优于NSE[9]。

Pro-GRP能指导判断SCLC患者的临床分期，Pro-GRP在广泛期组患者的中位浓度高于局限期组（123pg/ml vs 48.5pg/ml，P＜0.001）[1]。Kim等[10]研究发现，SCLC患者中有远处转移者Pro-GRP浓度显著高于无远处转移者（P＜0.05）。李奕萍等[11]报道，在不同肿瘤分期患者中，Pro-GRP浓度差异最大，局限期组浓度是临界值的3倍，广泛期组则达到20倍，远高于NSE升高的幅度，表明Pro-GRP对于分期的价值更大。

Pro-GRP还可敏锐地反映疗效。周剑波[12]研究表明，化疗后疗效不同的患者Pro-GRP浓度比较，PR组＜CR组＜SD组＜PD组（均P＜0.05）。

Pro-GRP也是SCLC患者预后判断的独立指标。Shibamaya等[13]研究表明，Pro-GRP浓度高的SCLC患者的中位生存期和5年生存率分别为16.4个月和10.6%，明显低于Pro-GRP浓度低的SCLC患者（25个月和32.9%），均有统计学差异（均P＜0.05）。Petrovic等[2]也报道血清Pro-GRP浓度高于临界值（58 pg/ml）的患者中位生存期较浓度低于界限值的要短（10个月vs 15个月，P＜0.05）。Pro-GRP浓度的变化还能监测SCLC复发状况。Stieber[14]报道Pro-GRP对于SCLC复发的检出灵敏度高达74.0%，其浓度的升高远早于影像学结果的出现，并高于NSE（32.0%）及CEA（56.0%），成为SCLC病变进展最明确的指标。

此外，有研究报道肾功能不全会致血清Pro-GRP浓度升高[15]。故临床上将Pro-GRP免疫检测用于SCLC的诊断、疗效和复发的判断时，必须排除肾功能不全的可能。

3 血管内皮生长因子（vascul ar endot hel i algrow t h f act or，VEG F）

VEGF是一种特异性血管内皮有丝分裂原，有利于血管依赖性肿瘤的生长，是已知作用最强、特异度最高的促血管生长因子，其高表达多提示预后不良。

VEGF在SCLC组织中表达阳性率为64.3%，明显高于正常组织中的表达阳性率14.3%（P＜0.05），表达浓度也明显高于健康组和肺部良性疾病组（均P＜0.01）[16-17]。有研究认为VEGF表达与SCLC的肿块大小、淋巴结转移、远处转移及临床分期存在显著相关性。Ⅰ、Ⅱ期SCLC患者血清VEGF浓度明显低于Ⅲ、Ⅳ期（P＜0.005）；与无转移者比较，淋巴结转移者具有较高的VEGF浓度（P＜0.001）[17-18]。

VEGF浓度的变化可以作为预测SCLC患者化疗效果的指标。化疗后CR和PR组患者血清VEGF浓度较治疗前明显下降，而SD和PD组仍处于较高水平[17]。Mroz等[19]研究也表明PR的SCLC患者化疗后与比化疗前的VEGF浓度显著降低，分别是11.6ng/ml与66.7ng/ ml（P＜0.05）。

血清VEGF浓度高的SCLC患者治疗效果差，生存期短。PFS≥6个月组患者的VEGF浓度均明显低于PFS＜6个月组的患者（P＜0.05），这表明VEGF高表达有可能通过促进血管和淋巴管生成，加速SCLC的复发[16]。但Dowell等[20]研究显示VEGF的表达情况与预后无明显相关性，卢红阳等[21]也报道VEGF阳性表达患者与阴性表达患者的中位生存期无统计学差异（13个月vs 20个月，P=0.784）。因此VEGF能否成为SCLC的预后指标尚需进一步探索。

此外，由于VEGF在NSCLC[22]、鼻咽癌[23]等肿瘤中也呈高阳性表达，所以临床采用VEGF进行SCLC鉴别诊断时应注意综合分析。

4 组织多肽特异性抗原（t i ssue pol ypept i de speci f i c ant i gen，TPS）

TPS是细胞角蛋白18片段上的M3抗原决定簇。作为反映肿瘤细胞增殖活性的特异性标志物，TPS在正常体细胞中少量表达，而在上皮来源的恶性肿瘤和转移癌中高表达。研究报道，TPS在SCLC组血清中的浓度远高于健康组和肺部良性疾病组（P＜0.01），广泛期组患者血清中的浓度也明显高于局限期组（P＜0.05）[24]。TPS诊断SCLC的灵敏度为83.1%，高于Pro-GRP（79.7%）和NSE（62.7%），即使在局限期组也有较高的表达阳性率（71.4%），说明TPS可作为SCLC诊断与临床分期的指标。

血清TPS浓度还可用于SCLC的疗效评估。治疗后不同患者的血清TPS浓度比较显示，CR组（73.45U/L）＜PR组（87.68U/L）＜SD组（102.66U/L）＜PD组（174.72U/ L），且两两比较均有统计学差异（均P＜0.05）[12]。

然而，TPS在NSCLC、前列腺癌、乳腺癌和肝癌等肿瘤中也呈高表达[25]，因此，将TPS作为SCLC诊断指标时需排除其他可能性。

5 C D 56

CD56是神经细胞黏附分子（neural cell adhesion molecule，NCAM）的一种，主要分布于大多数神经外胚层来源细胞、组织和肿瘤中，近年来有文献报道CD56在神经内分泌瘤中呈高表达[26]。

Zheng等[27]研究表明CD56诊断SCLC的灵敏度为98.9%，与既往研究结果一致[28]。CD56在NSCLC无表达，或只有7.5%的NSCLC患者表达低浓度的CD56[29]。因此，CD56是鉴别诊断SCLC和NSCLC的良好指标。

CD56在肺癌中的表达与肿瘤的高侵袭性有关，广泛期比局限期表达浓度高，而且高表达者PFS短，是独立的预后因素[30-32]。但也有研究表明，不同分期的SCLC患者间比较，CD56表达无统计学差异（P＞0.05）[33]。所以CD56是否能指导SCLC分期还需要进一步探索。近期研究中，CD56还为SCLC药物靶向治疗提供了可靠的前景[34]。

值得注意的是，CD56在典型类癌和不典型类癌中也存在高表达，且与它们在SCLC中的表达无统计学差异，所以CD56用于SCLC的鉴别诊断时也需要综合分析[27]。

6 基质金属蛋白酶（m at ri x m et al l oprot ei nase，M M P）

MMP是一种蛋白水解酶家族，与MMP抑制因子相互作用，共同维持细胞外基质及基底膜的完整性，防止肿瘤细胞的侵袭。MMP-2是MMP中的一员，它与肿瘤新生血管形成密切相关。

MMP-2对SCLC诊断、病情分期、疗效判断及预后评估都提供了重要的指导意义。王阿曼[16]报道MMP-2在SCLC组织中表达阳性率为50.0%，明显高于正常组织的14.3%（P＜0.05）表达。肿瘤直径≥5cm、淋巴结转移、远处转移及广泛期患者表达阳性率均明显高于直径＜5cm、无淋巴结转移、无远处转移及局限期患者，这与既往研究结论一致[35]。MMP-2是SCLC的独立预后因素，PFS≥6个月组的患者MMP-2表达均显著低于＜6个月组的患者（P＜0.05）。最近研究报道，药物可以通过抑制MMP-2表达从而抑制肺癌的侵袭和转移，同时可以负向调控VEGF的表达，从而导致肿瘤细胞的增殖活性明显降低[36]，故MMP-2作为SCLC药物治疗的靶点具有较高的研究价值和应用前景。

同时，MMP-2在乳腺癌、NSCLC等多种实体瘤中也存在高浓度表达，并与患者预后相关[37-38]，所以利用MMP-2对SCLC进行鉴别诊断和评估预后时需要综合考虑。

7 肿瘤标记物的联合诊断

Pro-GRP作为SCLC的首选肿瘤标志物，虽有较高灵敏度和特异度，但对于SCLC临床各方面应用来看，尚缺乏一个具有足够灵敏度和特异度的肿瘤标志物，因此肿瘤标志物的有效联合检测是目前最提倡的方案。

Pro-GRP+NSE这一组合具有极高的SCLC临床诊断价值。若血清Pro-GRP＞46pg/ml，NSE＞10ng/ml，Pro-GRP+NSE联合诊断的灵敏度达到92.7%、特异度达到90.1%、Youden指数（76.9%）及AUC（0.913）均为最高，甚至高于Pro-GRP+NSE+TPS的3者联合[11-12]。但也有研究指出Pro-GRP+NSE联合诊断SCLC的灵敏度（92.7%）高于单项检测Pro-GRP（80.9%）或NSE（83.8%）的灵敏度，但特异度（60.0%）则低于单项检测Pro-GRP（90.2%），高于单项检测NSE（58.2%）[39]。

Pro-GRP、NSE和TPS的血清浓度在治疗有效的SCLC患者均能下降，其中以Pro-GRP和NSE的浓度变化最早，而TPS的变化较为滞后，早期以Pro-GRP+ NSE检测结果变化为主；而到了后期，NSE的浓度变化则不明显，而主要应以Pro-GRP+TPS的检测结果变化为主[12]。临床上正确筛选合适的肿瘤标志物组合进行联合检测，应用于SCLC诊断、疗效评估、监测复发等方面能取得事半功倍的效果。

8 问题与展望

SCLC肿瘤标志物的研究在近年来取得了一些进展，结果显示单一检测仍然难以满足临床对SCLC早期诊断、疗效评定及预后评估等要求，故许多学者主张采用联合检测的方法。确立一个最佳组合模型为一线临床医师所应用，已成为SCLC肿瘤标志物研究中一个亟待解决的问题。除常规的肿瘤标志物以外，近年来人们对miRNA与肺癌发生、发展的关系进行了大量的研究[40]，有文献表明miR-27a对于维持SCLC干细胞具有重要作用[41]，对临床研究SCLC干细胞靶向治疗意义重大。所以miRNA的研究为肿瘤标志物的研究开辟了一个崭新的领域，有着非常不错的前景。

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2015-05-21）

（本文编辑：胥昀）

510010 广州军区广州总医院检验科（赖晓虹、李林海，赖晓虹为研究生，现于广州军区广州总医院检验科实习）；广州中医药大学（赖晓虹）

李林海，E-m ai l：m at ure303@126.com