朱星瑜 管斯琪 徐方琪 范永升

李东垣从脾胃论治阴火思路初探

朱星瑜 管斯琪 徐方琪 范永升

李东垣；阴火；脾胃；辨证论治

李东垣，金元四大家之一，“脾胃论”创始人，被后世称作“补土派”。李东垣认为脾胃为人体气机升降之枢纽，人体精气有赖于脾胃的升降布散。故脾胃升降失常，则会出现诸多病证，其中就包括阴火的证候症状。火为热之极[1]，其性上炎，阴火者常见有身热汗出、心烦口渴、咽干舌燥、小便短赤、大便秘结、舌质淡红、脉虚大等症。李东垣认为气宜发于上而周流全身，火当潜于下以温煦蒸化。中气下陷则湿气下流，郁遏下焦，激阴火而上冲，得乘土位，提出“火与元气不两立”。经曰：有胃气则生，无胃气则死。李东垣受其启发，提出了“脾胃内伤，百病由生”的学术观点，认为脾胃气虚、升降失常是多种内伤病症产生的病机。阴火之证，多因脾胃不足，荣气下流而乘于肾，受脾胃下流之湿气而闭塞，气化不行，逆而上冲致阴火。李东垣对于阴火病证，也常从脾胃论治，将补脾胃、升清阳、调升降作为其治疗大法。

1 甘温除热

李东垣内伤学说的基本论点是脾胃受损，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病由生，继而出现“阴火炽盛”的热中病证，其表现即为《脾胃论》卷中所载“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。”李东垣认为，寒温不适，饮食不节，或因情志因素而致脾胃受伤，均能引起此种热中病证。《内外伤辨惑论》载：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”《黄帝内经》曰：“劳者温之，损者益之”。对于这种内伤热中病证的治疗，《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》载：“唯当以辛甘温之剂补其中而生其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”脾胃之证，始得则热中，故不可见热而妄投苦寒之药，以免损伤脾胃，而因仔细求其根本，甘温以除热。因此创立补中益气汤，以甘温之药补益脾胃，升举阳气，从而达到阴火戢敛的目的[2]。这种治疗方法被后世称作“甘温除热法”。

补中益气汤证由饮食劳倦，损伤脾胃气虚，清阳下陷所致。方中黄芪用量最大，黄芪味甘微温，入脾肺经。肺为气之本，君黄芪而补肺气，益皮毛而固腠理，不令自汗损其元气。脾为肺之母，脾胃一虚，则肺气先绝，故臣以人参、白术、炙甘草补气健脾，李东垣曰：“又黄芪与人参、甘草三味，为除湿热、烦热之圣药。”当归养血和营，协人参、黄芪补气养血；陈皮理气和胃、醒脾调中，使诸药补而不滞，共为佐药。少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气。全方健脾调中，益气升阳，使得脾气健运、升降有序，阳气不郁故身热得解。

2 升阳散火

脾胃气虚，中气下陷，不能上行阳道，阴火反上乘而充斥于肌表，不能发越而致发热者，当以升阳散火的治疗方法。李东垣依据《素问·六元正纪大论》所载“火郁发之”的原理，于甘温益气基础之上，又配以辛散之剂，发越被遏之郁火，达到标本共治的目的。后世将此法称作“升阳散火法”。《兰室秘藏》载其代表方为升阳散火汤。李东垣常以升阳散火汤治疗男子及妇人四肢发热、肌热、筋骨热等，症见表热如燎，扪之烙手等。《黄帝内经》曰：“火郁发之，至阴脾也”。此种病证多由脾胃素虚，又因气候寒冷或饮食生冷，阳气抑遏于中焦脾土，郁而不达，销烁真阴，故肌肤筋骨皆为之热也。

升阳散火汤中以柴胡为君，发少阳之火。防风、羌活发太阳之火，升麻、葛根发阳明之火，独活发少阴之火，共为臣药。君臣诸药皆味薄气轻，升阳举陷，使三焦通畅，火热得散也。《本草纲目》载：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋素弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要也。”少阳清气乃春生之气，柴胡发之则春生之气萌发；阳明清气即长养之气，升麻发之则长养之势不息。《脾胃论·脾胃胜衰论》载：“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气升，上出于阴分，末用辛甘温药，接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也。”方中配伍羌活、独活、防风等风药，即取其升发阳气以滋肝胆之用。佐以人参、甘草补中益气，白芍合之健脾益肺，与味甘之药相合酸甘化阴，寓升于散，有制约调节之义。此方可见李东垣用药之奥妙，将升阳与和营结合，以甘温发散之力解脾土之郁遏，同时发越肌表之郁热，使郁者得伸，阴火得散。

升阳散火汤现今在临床上仍有广泛的应用。李方等[3]在临床上对长期低热、口鼻眼烧灼、咽部疼痛、唇干烧灼脱皮等证，以升阳散火汤进行治疗，均有佳效。段娟等[4]在临床实践中发现很多糖尿病患者会出现自觉身体局部发热为主的“郁火”表现，治疗上予升阳散火汤，临床获效颇捷。苗青[5]治疗顽固性低热，对补血养阴治法不效者，考虑气虚发热的可能，根据火郁发之的理论，以补中气、升阳气、散火郁为法，应用升阳散火汤治疗，临床取得了很好的疗效。除升阳散火汤外，《兰室秘藏》中还载有火郁汤等方，同属升阳散火法，但其所治症状较轻者，用药亦更加清灵，虽方异而法同。

3 别科采撷

其他各科证见阴火者，李东垣同样从脾胃考虑，升发元气，滋阴降火。如在眼科病论治中，对内障初觉，视觉微昏，眼前有黑花，神水变淡绿色，或视物为二，神水变淡白色，或日久失明、神水变纯白色等症，采用圆明内障升麻汤进行治疗。究其病因，此类内障均因“得之脾胃元气衰弱，心火与三焦俱盛，饮食不节，形体劳役，心不得休息”所致，病机相同，故可异病同治。脾胃受损，气机失常，目乃气血之精，气血化生无源故头目不得濡润滋养。圆明内障升麻汤理中而统三焦，升清而养头目，使目明能视。此外，眼科疾病还见有“血弱阴虚不能著心，致心火旺，阳火甚，瞳子散大。”对于瞳子散大之病证，李东垣以甘熟地黄丸为主方治之。心火旺致目睛病，病症在上，何以滋下？《脾胃论》中指出：“心火者，阴火也，起于下焦。”心属火，位于上焦；肾属水，位于下焦。肾阴亏虚，阴精不能上承则心火偏亢。甘熟地黄丸滋补肝肾，填精益髓，更有升阴之效，因其配伍除滋补下焦真阴外，同时坚持从中焦脾胃论治之思想，调中焦而交上下，肾水上济心火，涵养心阴，病症得解。

在外科方面，《兰室秘藏》载：“诸恶疮出血多，而心烦不安，不得睡眠。”对此，李东垣以圣愈汤治之。心烦不安甚则发热之症，乃由气血两虚所致。圣愈汤以生熟地黄、当归身、川芎养血补血，更加黄芪、人参等健脾益气，取气能生血之意。气血一阳一阴，一刚一柔，一动一静，相互依存，相互转化，故补气生血乃补血之本法。圣愈汤证之恶疮出血多，心烦不得眠，若单以补血之药，血不可速生，李东垣对此依旧强调从脾胃论治，投健脾益气之药以固无形之气。喻嘉言论本方言：“按失血过多，久疮溃脓不止，虽曰阴虚，实未有不兼阳虚者，合用人参、黄芪，允为良法。凡阴虚证大率宜仿此。”

阴火之证，多由内伤热中所致。外感病中虽然同见有发热表现，而其本质与内伤病则截然不同。李东垣在《内外伤辨惑论》中指出外感病与内伤病的不同证候症状：“外感风寒，六淫之邪，主要伤形，为有余之病；而劳役所伤，饮食失节，主要伤气，为元气不足之病。”因此，外感病变，皆初为伤寒，传为热中；内伤之病，却初为热中，末传寒中。故于论治前当准确辨证。追本溯源，阴火之论治经历了漫长辗转的历史，而李东垣从脾胃论治，于《脾胃论》中提出了治疗内伤热中病当以“辛甘之剂补其中而升其阳”，实属其重要转折点，并经历后世医家补充发展而臻至完备。李东垣从脾胃论治阴火的思路对后世影响深远，在中医学发展史上的功绩是不可磨灭的。

［1］张伯臾，董建华，周仲瑛.中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2012：9-10.

［2］岳妍，孟晓辉，高广龙，等.再论气虚发热及阴火［J］.中医药信息，2013，30（3）：12-13.

［3］李方，钟兴美，王玎，等.升阳散火汤用于郁热证的临床观察［允］.四川中医，2010，28（6）：121-122.

［4］段娟，刘莱莱.浅谈升阳散火汤在糖尿病中的临床证治［允］.新中医，2012，44（8）：188-189.

［5］高雅蓓，苗青.苗青主任医师应用升阳散火汤治疗顽固性低热［允］.吉林中医药，2014，34（1）：54-56.

（收稿：2015-11-14 修回：2015-12-09）

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