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傅萍三型九步法辨治崩漏经验

2016-01-24黄丽华傅指导

浙江中西医结合杂志 2016年3期
关键词:活血临床患者

黄丽华傅 萍(指导)

傅萍三型九步法辨治崩漏经验

黄丽华1傅 萍2(指导)

崩漏;三型九步法;傅萍

傅萍教授系全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家级名中医,从事中医妇科临床工作四十余年,擅长各类妇科疾病的诊治,对崩漏的诊治独具匠心,疗效显著。笔者有幸随师学习,受益匪浅,现将傅萍教授三型九步法辨治崩漏的临床经验整理如下。

1 病因病机

崩漏是指妇女经血非时暴下不止或淋漓不尽,其发病急骤,暴下如注,大量出血者为“崩”,病势缓,出血量少,淋漓不尽者为“漏”。《济生方》所云:“崩漏本乎一证,轻者谓之漏下,甚者谓之崩中”。崩与漏虽出血情况不同,但在发病过程中两者常互相转化,如崩血量渐少,可能转化为漏,漏势发展又可能变为崩,故临床多以崩漏并称。西医的功能失调性子宫出血、女性生殖器炎症、肿瘤等所出现的阴道出血,皆属“崩漏”范畴[1]。

崩漏的病因是肾-天葵-冲任-胞宫生殖轴的严重失调,其病机主要是冲任不固,不能制约经血,其病本在肾,病位在冲任,变化在气血,表现为子宫藏泻无度。傅萍教授临床以无周期性的阴道出血,即非时而下为辨证要点。《医宗金鉴·妇科心法要诀》崩漏总括:“淋漓不断名为漏,忽然大下谓之崩。紫黑块痛多属热,日久行多损任冲。脾虚不摄中气陷,暴怒伤肝血妄行。临证审因须细辨,虚补瘀消热用清”。临证时需结合出血的量、色、质变化和全身证候辨明寒、热、虚、实。

2 辨证论治

傅萍教授临床治疗崩漏强调审症求因,首先注意排除与妊娠相关疾病和血液系统疾病。对崩漏患者必查其血常规,一则除外凝血功能障碍,二则以防贫血虚劳变生他疾。治疗应根据病情的轻重缓急、出血的久暂,遵循“急则治其标,缓则治其本”的原则。崩漏以失血为主,止血乃是治疗该病的当务之急,对暴崩急证可参附汤或者独参汤急以益气固冲,采用手术或激素类西药止血,中西医结合治疗,切不可延误病情。治疗中遣方用药不可专事炭涩止血,以致离经之血不能畅下,瘀血不能尽去,变生包块血肿形成或炎症感染,致犯虚虚实实之戒。临床上需灵活运用补虚、消瘀、清热,以期塞流、澄源、复旧。

2.1 三型九步 傅萍教授根据何子淮老先生治疗崩漏经验,临床分三型论治:血热沸溢、中虚堤决、胞络瘀滞。每一证型又分三步法:经前、经期、经后。血热型经前宜凉血清肝,方用杞菊地黄丸,经期清热凉血,抑沸遏流,方用清海丸[2],经净拟二至丸类养阴敛肝;气虚型经前运脾升提,方用异功散,经期益气固摄塞流,方用补中益气丸、经净八珍汤气血双补;瘀滞型经前予圣愈汤扶正生新,经期予血竭化瘀汤祛瘀畅流、化瘀生新,经净予当归补血汤益气养血。而临床患者往往证型交织,治疗又当灵活进退用药,热者清之,虚者补之,瘀者散之。有的崩漏患者难以明确月经分期,这时可以借助西医辅助检查B超及检测血清性激素,如果内膜菲薄则属经后,漏久而双层内膜有0.8cm以上则似经前,往往予以化瘀生新法。另外血清性激素往往可以明确有排卵性功血患者的月经分期。

2.2 因人治宜 刘完素《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》提出“妇人童幼天葵未行之间,皆属少阴;天葵既行,皆从厥阴论之;天葵既绝,乃属太阴经也”,临床遣方用药根据少女、育龄期妇女、围绝经期妇女的年龄不同而各有侧重。少女肾气未充,冲任未盛,肾-天葵-冲任-胞宫生殖轴功能尚未协调,多属肾虚,治宜补肾调周期;育龄期妇女肩负工作、家庭、孕产乳重担,常产乳伤血,致肝阴不足,木火内扰,治宜育阴疏肝、清热调冲、促排卵,以期经调而子嗣;更年期妇女肝肾渐亏,天葵渐竭,冲任失司,且常夹癥瘕,治宜健脾养血善其后。

3 病案举例

患者,王某,女,18岁,未婚,否认性生活史。2013 年6月17日初诊。患者13岁初潮,自初潮起5~6年经期延长或崩漏,难以干净,甚则长达半年,末次月经13-5-31,至今未净,量时多时少,色红有块。纳欠馨,便可,面色苍白无华。舌红苔薄脉细弦。当日查血常规Hb 61g/L,查B超提示:内膜双层1.0cm。虽崩漏半月,然内膜双层仍有1.0cm,可见瘀滞胞宫。辨证为肾气未盛,冲任不固,治先活血生新,荡涤胞络,散瘀畅流。药用:参三七3g,焦山楂15g,丹皮、血余炭、当归炭各10g,贯众15g,炒连房1g,马齿苋、荠菜花各15g,制军9g,生地榆30g,乌贼骨、茜草各15g。水煎服,1天1剂,6剂。另生血宁、力蜚能等治疗贫血。二诊:患者诉服药后血量增多,伴血块,近日量少色淡,体倦乏力,舌红苔薄脉细滑。考虑瘀血渐去,去上方活血之品,治以健脾益气,扶正化瘀生新。药用:太子参、黄芪各15g,升麻炭9g,炒白术12g,丹皮10g,炒白芍12g,蒲黄9g,花蕊石20g,乌贼骨15g,茜草9g,阿胶珠(烊)10g,生地榆20g,鹿含草24g,陈皮5g。三诊:患者诉阴道漏红已止,纳便可,舌淡红苔薄脉细。治病必求本,宜补肾调周期,完善肾-天葵-冲任-胞宫生殖轴功能。药改自拟紫石英方:紫石英(先煎)20g,菟丝子、覆盆子各24g,杞子、当归各12g,川芎9g,熟地、香附各12g,生草5g,仙灵脾、巴戟天各12g,党参、黄芪各15g,丹参12g。复诊数月后自测基础体温BBT双相,月经按期来潮。

按:傅萍教授认为,王某初潮起即崩漏,此属肾气未盛,天癸未充,肾气虚则封藏失司,冲任不固,经血失约,久致气随血脱,脾虚下陷。患者初诊时虽漏下日久,B超提示内膜1.0cm,存在瘀血停滞,故应活血逐瘀,荡涤胞宫以畅流,活血以生新,药用止血不留瘀的参三七、当归炭、血余炭、炒莲房,焦山楂散瘀行滞、行中有止,再佐以制军,谓其“逐瘀如扫,而止血如神”,乌贼骨、茜草取自四乌贼骨一藘茹丸,既能行血通经,又能止血固经。二诊瘀血渐去,考虑有形之血不能速生,无形之气所当急固,去上方活血之品,加用健脾益气的太子参、黄芪、白术、升麻炭,取补中益气汤之意,益气升提固摄,顾护后天脾胃,脾气健则统摄有权,血引归经,另取阿胶珠纯静救阴。三诊出血已净,缓则治其本,补肾治先天之本以固冲任,培源收功。

4 结 语

崩漏是妇科常见病,也是疑难急重症,各个年龄段均可发生,但以青春期少女和更年期妇女多见[3]。傅萍教授认为,临床上暴崩或久漏患者,宜中西医结合治疗,达到止血目的,应善于借助现代辅助检查技术。治疗上分三型九步,并因人治宜,遣方用药上化瘀活血时宜选用寓止于消之参三七、当归炭、血余炭、焦山楂、制军之属,且崩漏一症动之有余,静之不足,宜静治之,用药宜偏平凉,此外还应时时注意顾护气血,加用益气健脾养血之品,以资气血生化之源,使气旺血生。待瘀去漏清更以益肾扶脾善后,求得巩固。除药物治疗外,嘱咐患者忌辛辣耗散动血之品,注意休息,避免劳累,以防耗伤气血。

[1]张玉珍.中医妇科学[M].第23版.北京:中国中医药出版社,2011:106-116.

[2]康锁彬,许秀兰.傅青主医方精要[M].石家庄:河北科学技术出版社,2002:229-331.

[3]丰有吉,沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:38.

(收稿:2015-06-26 修回:2015-09-22)

浙江省傅萍名中医传承工作室研究项目(No.GZS2012023)全国名中医工作室(国中医药人教发[2014]20号)

1杭州市西溪街道卫生服务中心中医科(杭州 310012);2杭州市中医院中医妇科(杭州 310007)

傅萍,Tel:18258218075

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