万光伦胡燕明

结合超声刀的精细化解剖技术在甲状腺外科中的应用

万光伦1胡燕明1

目的 总结超声刀联合甲状腺精细化解剖技术在甲状腺手术中的应用体会，分析其安全性和疗效。方法 2010年7月至2015年12月，采用超声刀联合甲状腺精细化解剖技术治疗甲状腺疾病患者333例。本文对本组患者进行回顾性分析，评估术后出血、低钙血症及喉返神经麻痹等并发症的发生概率。结果 所有患者中，实施甲状腺全/次全切除57例，单侧腺叶切除276例。其中发生术后出血2例，暂时性甲状旁腺功能低下3例，暂时性喉返神经麻痹1例，均经相应处理痊愈出院。结论结合超声刀的甲状腺精细化解剖技术，能较好地原位保留甲状旁腺及其血供，避免喉返神经损伤。该技术安全可靠，值得临床推广应用。

甲状腺切除术；超声刀；精细化解剖技术；并发症；疗效

长期以来，甲状腺手术一直遵循“上近下远”的外科处理原则，但在实际操作中特别是在解剖喉返神经和甲状旁腺时会很困难。近年来学者多提倡“上近下也近和紧贴真被膜，逐一分离结扎进出腺体细小血管属支”的操作原则，即精细化被膜解剖法[1]以及精细化操作技术的运用[2]，使喉返神经的损伤和永久性甲状旁腺功能低下的发生极大减少。我们自2010年7月份以来将超声刀结合精细化被膜解剖技术开展甲状腺手术取得了良好的效果，现报告如下。

资料与方法

1一般资料

选择2010年7月～2015年12月由作者施行甲状腺手术患者333例。男243例，女90例，年龄9～77岁，平均49.9岁。解剖双侧喉返神经的甲状腺全/次全切除术276例，解剖单侧喉返神经的单侧腺叶切除57例。排除标准：无喉返神经解剖的单纯峡部切除及单纯结节剜除。

2手术方法

所有患者均采用气管插管。超声刀主机为美国强生公司生产，型号GEN300，超声刀头型号FOCUS。常规显露甲状腺后，充分分离甲状腺真假被膜间隙，保留甲状腺真被膜的完整性，手术在甲状腺真假被膜之间进行。首先游离出甲状腺中静脉，超声刀慢档离断或者近端加结扎远端凝闭离断；再游离上极，分离出甲状腺上动脉分支，超声刀分束凝闭离断甲状腺上极动静脉，对于较粗动脉分支再加以结扎；游离甲状腺下极，于气管食管沟内分离暴露出喉返神经，保留甲状腺下动脉主干，分离出血管第2、3级分支，在第3级分支远端使用超声刀慢档移行凝闭、离断，保留下甲状旁腺血供，将下甲状旁腺及其周围软组织从甲状腺上推离保留下来。最后，游离喉返神经及甲状腺悬韧带，若离喉返神经较近时不强行使用超声刀，行传统结扎离断。最后用超声刀快档离断甲状腺峡部，对侧甲状腺残缘有较粗血管时加以缝扎。甲状腺癌VI区颈清扫时，除注意保留甲状腺上动脉主干及上旁腺外，还注意通过精细解剖尽量原位保留下旁腺及可能供应甲状旁腺的血管分支。在甲状旁腺所在区域进行操作时，尽量不使用电刀分离，如使用超声刀操作，则注意在刀头与周围组织之间衬垫湿纱条，以防热损伤。清扫完毕，检查各旁腺情况，如发现旁腺色泽灰暗，无渗血等缺血表现，则将该旁腺取下行同侧胸锁乳突肌内移植。

3观察指标

观察术后并发症包括术后出血情况、甲状旁腺功能及有无喉返神经麻痹。

结果

所有病例均痊愈出院，2例术后出现术腔出血，均行全麻下探查止血，1例为带状肌出血，1例为对侧甲状腺残端出血。2例全甲状腺切除患者中解剖出甲状旁腺时发现腺体发暗，予以切碎后行胸锁乳突肌内种植，均未出现术后低钙症状。3例患者术后出现手麻、抽搐的低钙症状，血电解质检查证实，予以补钙，门诊随诊均于1月内恢复。1例出现术后声嘶，该例病人为左侧甲状腺微小癌合并左侧神经鞘膜瘤患者，喉返神经位于神经鞘膜瘤的包膜内，将喉返神经解剖游离后行左侧甲状腺腺叶及峡部切除及神经鞘瘤切除，术后2月声嘶恢复。

讨论

超声刀集切割、止血于一体，临床研究[3，4]表明与常规的电刀手术方式相比，在手术时间、术中出血量方面，超声刀更具有优势。FOCUS超声刀头有两叶，一叶为金属工作叶，另一叶为无超声波的固定叶。所以在操作时，在甲状旁腺或神经等重要组织周围使用超声刀时应该尽量将无超声波的固定叶朝向需保护的组织，起到屏障作用，合理地利用刀头弧度有效地增加手术的安全距离。在我们的2例术后出血病人中，1例系带状肌出血，1例系对侧甲状腺微小癌行一侧腺叶及峡部切除后对侧甲状腺残端出血，可能与术后患者呛咳，超声刀所凝闭的血管断端裂开所致。在止血方面超声刀的工作原理是通过高频震荡，使蛋白质的氢键断裂，组织内的蛋白糖和胶原纤维变性后与细胞内液和组织间液混合形成体止血。我们的体会是较小的血管可以使用超声刀直接凝闭，直径较大的血管可以首先游离拟离断的血管，然后利用超声刀从近心端开始用超声刀慢档凝闭血管，使血管骨骼化，再在远心端以快档离断。在发生2例术后出血之后，对于直径较粗的血管均加以近端结扎未再发生出血。在热损伤方面，超声刀的热损伤理论上较小，但在实际应用中，超声刀在使组织气化或者滞留时间过长会使局部温度升高，有时术者无意间碰到超声刀头或者刚切割的组织时会觉得很烫，这可能损伤神经和小的血管。我们的体会是在解剖喉返神经和甲状旁腺血管时，至少应保留5mm的安全距离且尽量避免超声刀头工作面朝向神经、甲状旁腺，同时在无法保证充足的安全距离下不强行使用超声刀。

喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一，总结近年来文献资料，大多数学者认为甲状腺手术中常规显露喉返神经，可以显著降低喉返神经损伤的发生率。传统的喉返神经显露方法是在喉返神经可能走行的几个解剖位置进行钝性分离盲目探寻，对于解剖变异较多的右侧喉返神经很容易被损伤。精细化被膜解剖法将甲状腺与周围组织以甲状腺被膜为界进行精细化分离。此时喉返神经与甲状腺之间往往有一层纤薄疏松结缔组织。在解剖神经时多数时候是在解剖过程中透过这一薄层组织看到神经，再沿其走行方向轻柔分离减少了盲目寻找误伤神经的风险。在本组病例中全部解剖了喉返神经，本组病例发生1例暂时性喉返神经麻痹，患者为甲状腺癌合并神经鞘瘤，喉返神经为鞘瘤所顶起成为肿瘤包膜的一部分，经分离后喉返神经保留，术后发生声嘶但在2月后恢复。总结术中经验主要为：①处理甲状腺血管时遵循“上近下也近”的原则，应避免结扎主干；②超声刀简化了甲状腺切除的手术步骤，缩短手术时间，术中出血少，为显露喉返神经创造了有利条件；③操作时应细致分离，预防性止血，以免术野出血影响喉返神经的辨认；④避免出血时盲目钳夹。

目前甲状腺手术已由“以保护喉返神经为中心”向“以保护甲状旁腺及其血供为中心并保护喉返神经”转变[5]。行甲状腺被膜精细解剖的目的就是剥离甲状旁腺并保留其血供，显露喉返神经并使其与甲状旁腺分离，避免损伤甲状旁腺。上甲状旁腺位置相对恒定，位于甲状腺背侧中、上1／3交界处，紧贴甲状腺真被膜分离、辨认上旁腺，于甲状旁腺以远处处理动脉和静脉分支。下旁腺的位置变异较大，多位于甲状腺侧叶中下1／3部分背面或侧叶最下端近甲状腺下动脉分支入腺体处，与甲状腺下动脉的关系十分密切。发现甲状旁腺颜色发暗则提示血运不佳，应果断进行甲状旁腺的自体移植，甲状腺全切术中常规种植1颗以上的自体甲状旁腺即可避免永久性甲状旁腺功能减退的发生[6]。在本组病例中出现3例暂时性低钙患者均恢复，无永久性低钙。有2例行甲状旁腺胸锁乳突肌种植未出现低钙症状。

通过本组病例，我们认识到要避免出现甲状旁腺的误切必须熟悉甲状旁腺的解剖和保证甲状旁腺的血供。上甲状旁腺位置较恒定，下甲状旁腺位置变异较大，在处理甲状腺下极时应将甲状旁腺及周围脂肪组织一并完整保留下来。甲状旁腺的血供主要来自甲状腺下动脉及其和甲状腺上动脉的吻合支，约有80%的甲状旁腺由甲状腺下动脉单独供血。Bliss等[1]提出的精细化被膜解剖技术在甲状腺下动脉第3级分支平面远端离断血管，这样可以保留甲状旁腺的血供，同时在处理甲状腺上极血管时应尽量保留甲状腺上动脉的后支，以保证上甲状旁腺的血供。

总之，应用精细化被膜解剖技术结合超声刀的应用能在甲状腺外科中减少并发症的发生，能较好地原位保留甲状旁腺及其血供、避免喉返神经损伤的发生，该技术安全、可靠，值得在临床中推广应用。

1 Bliss RD，Ganger PG，Delbridge LW．Surgeon’s approach to the thyroid gland：surgical anatomy and the importance of technique．World J Surg，2000，24(8)：891-897．

2 龚单春，张海东，刘亚群，等.甲状腺腺叶切除术精细化操作技术临床结果初步报告．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015,50(1):28-32.

3 冯立勇,张志强,林乐岷.甲状腺精细化被膜解剖技术中超声刀的应用体会．中国医师进修杂志，2013,36 (23)：14-16

4 Cirocchi R，D’Ajello F，Trastulli S，et a1．Meta-analysis of thyroidectomy with ultrasonic dissector versus conventional clamp and tie．World J Surg Oncol,2010,89:112.

5 李晓明,宋琦．甲状腺手术的神经和腺体功能保留与恢复[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48(9)：787-792．

6 Zedenius Jl,Wadstrom C,Delbridge L.Routine autotransplantation of at least one parathyroid gland during total thyroidectomy may reduce permanent hypoparathyroidism to zero.Aust N Z J Surg.1999,69(11):794-797.

（收稿:2016-05-03）

Clinical application of meticulous dissection technique combined with harmonic scalpel in thyroid surgery

WAN Guanglun,HU Yanming
Department of Otolaryngology,Anhui Provincial Hospital,Hefei,230001,China

Objective To sum up the clinical experience with the application of meticulous dissection technique combined with harmonic scalpel in thyroid surgery to analyzed the safety and efficacy of this kind of surgical procedure.Methods A retrospective analysis was carried out among 333 patients with thyroid lesions undergone thyroidectomy by meticulous dissection technique combined with the application of harmonic scalpel,treated in our Hospital from Jul.,2010 to Dec.,2015.A careful analysis was made to investigate the occurrence of such operating associated complications as post-operative bleeding,hypocalcaemia,and laryngeal nerve palsy to evaluate the safety and efficacy of the operation.Results Of these 333 cases,57 received total/subtotal thyroidectomy, 276 undergone single side of thyroid lobectomy.In this group of cases,postoperative bleeding occurred in 2 cases,hypocalcemia taken place in 3,and temporary recurrent laryngeal nerve palsy seen only in 1,with their complicated conditions recovered completely following appropriated treatment to leave hospital.Conclusions Meticulous dissection technique combined with the application of harmonic scalpel can keep the parathyroid glands and their blood supply well in situ,avoid damage to the recurrent laryngeal nerve from occurring and reduce the risk of other operating associated complications taking place during thyroid surgery. Therefore,it is safe and worthy of promotion to wider clinical use.

Thyroidectomy;Harmonic scalpel;Meticulous dissection technique;Complications;Therapeutic effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.012

1安徽医科大学安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科（合肥，230001）通信作者：万光伦，副主任医师.Email:13505510422@163.com