贾岩峰刘吉祥

全喉切除术后各类发音重建的原理及特点

贾岩峰1刘吉祥1

全喉切除术是晚期喉癌及下咽癌的主要治疗手段。但是，全喉切除术后，患者失去了发音器官、丧失了说话功能，给患者带来极大的生理、心理负担及较低的生存质量[1]。由于发声的动力器官和构语器官仍然完整存在，这就为术后发音重建提供了先决的生理条件。目前，全喉切除术后的发音重建方法大体可分为三类：食管发音、人工喉和气管食管发音[2]。现将这三类发音方法的原理及特点综述如下。

1 食管发音

食管发音基本原理是：患者经过训练，将空气咽入食管，使食管贮藏一定量的空气，在气体未进入胃之前，借助胸内压力，并运用环咽肌的收缩，使缩小的食管上端和下咽部的黏膜形成振动源，以“打嗝”的形式使振动源发生振动而产生基音，经构语器官的加工就可以形成语言[3]。目前，在言语治疗师的指导下，食管发音成功率较高。朱国良等[4]认为食管发音是无喉者语言康复的首选方法。

食管发音与人工喉及发音外科重建相比，它在生理、心理及社交等方面都具有优势。①音色较好，基本接近正常喉发出的声音，被公认为最自然、最方便、最符合生理要求的言语康复方法[5]。②简便易行，成功率高，不需任何器械，避免了手术重建的痛苦，为无喉者广泛接受。③经济有效，特别适合经济水平较低及发展中国家的患者[6]。④食管发声不受任何场合条件的限制，从形象上维护了患者的尊严[7]。但是，食管发音受到患者生理、心里因素和全身合并症，以及言语训练师的教学水平、教学方法和教学环境的确影响[8]。食管发音具有如下缺点：①发音强度低，连贯性差，发音断断续续；②食管发音音量低，有些老年人不容易掌握；③与其他方式相比，发音训练较难，训练时间较长[9]；④因需大量气体进入食管，有的患者发生腹胀、打嗝、胃疼等，发音不当也可引起烧心感，故不宜进行长时间交谈[10]。

2 人工喉

人工喉为外置的辅助发音装置，简单训练后即可应用[11]，基本原理为发音装置代替声带振动发音，通过构语器官而形成言语。按振动源的不同，可分为机械人工喉（也称气动式人工喉)和电子人工喉。

2.1 机械人工喉（气动式人工喉)

比较接近人声的机械人工喉，是我国山东医学院教授杨仁中于1957年发明的，后来学者不断改进。发声器的一端呈漏斗状，盖在气管造口处，内部装有一段薄膜；另一端可含在口腔内达舌根处。说话时薄膜接受呼出气流的振动后，将声波送入咽部的导管，借助舌、齿、唇等构语器官的配合形成语言[12]。由于一端呈漏斗状，形似喇叭，有人形象地称其为“发音小喇叭”。

气动式人工喉的优点：①操作简单：只要患者有主动说话意识，多能较快掌握。②语音清晰，接近人声：用这种人工喉辅助讲话，基本能够流利、连贯表达语言，接近正常发声强度，音调、音色等均接近正常人声[13]。③价格便宜、使用方便：即使掉在地上或进水后也不易损坏，而且便于清洗。这种人工喉的缺点是：①语音单调不悦耳；②交谈时需要用手固定，影响其他工作[14]；③口腔内导管常影响唇、舌的活动，少数患者构语困难。

2.2 电子人工喉（简称电子喉）

电子喉是带有一个塑料振动膜的手握式装置，有各种型号，发音原理是将电子喉的末端放在颈部，通过塑料膜的振动发音，患者可借助舌、齿、唇等构语器官的活动和口型的配合发出语言声音。

选择最佳传音点，是电子喉发声成功的关键。最佳传音点一般在舌骨窝、颈上部及面颊部；而且要选择皮肤最柔软、最薄处，避开瘢痕及肿胀组织。电子喉发音要点是：紧贴皮肤最佳传音点，并指向颈中线方向，导入声音；尽量张大口型，起到扩音作用；且电子喉开关的起止与发声讲话的起止必须同步协调。目前，由于技术及材料的革新，训练方法的改进，电子喉发声成功率达到98.5%(其中优良者为72%)[15]。

电子人工喉的优点：①电子喉是最容易，也是最简单的一种方法；②适应证广泛，为更多患者所接受；③基本能满足日常会话要求，避免了手术重建的痛苦。其缺点是：①产生的是机械音，近似于金属笛声；②使用麻烦,需要手持,价格昂贵；③发音的质量较差，可懂度较低[16]。

3 气管食管发音（即外科重建）

气管食管发音一直是全喉切除术后发音重建问题研究的热点和难点。这种发音方法又分无假体和有假体发音两类。

3.1 无假体气管食管发音

这种发音重建原理是通过手术方法在气管、食管之间制造一个瘘管，肺内气流通过瘘管有规律振动产生声音，经共鸣腔共鸣和构语器官加工形成言语。1972年，Arslan等[17]首先开创咽气管代喉发音重建术，为无喉患者拓展出新的发音方法。但是，拔管困难和呛咳是最难处理的并发症；且手术适应证较窄。此后，头颈外科医师探索了一些发音重建方法并不断进行改良，典型的有四种即：Arslan法、Amatsu法、李树玲法、新声门重建术[18]。另外，有利用游离空肠、回肠、结肠行发音重建；也有用颈部及前臂皮瓣修复喉腔行发音重建。国内在Arslan术式的基础上进行环-咽吻合术，韩在文等[19]通过改良后取得了良好的发音效果。张松涛等[20]采用Amatsu改良法进行发音重建，60例中52例（86.7%）获良好的发音及吞咽功能。

无假体气管食管发音的优点是：①以肺为发音动力器官，利用自体组织建立一个气管食管或下咽分流口，符合生理要求；②与食管音相比，声强高、音时长，抗噪能力强；③与假体发音重建比较，没有清洗及更换假体的麻烦，费用较低。其缺点是：①主要是会引起一些并发症：特别是误吸引起的肺炎、纵膈炎、纵膈脓肿和瘘管感染引起颈部蜂窝织炎和瘘口狭窄；②造瘘口的大小不容易控制，过小易致发音费力、过大易出现误吸；③避免不了手术的痛苦，部分患者不接受。

3.2 假体发音

假体发音重建原理是全喉切除术后，在气管、食管之间穿刺造瘘后放置发音假体，肺内气流通过发音假体传至食管咽口振动而产生声音，经共鸣腔和构语器官加工形成言语。1980年，Singer和Blom[21]首先研究并在食管镜下采用气管食管穿刺安装了Blom-Singer发音管，获得良好的发音功能。以此为基础，手术操作技术不断提高，发音假体的材料及性能的不断改进，假体发音重建已在世界范围内广泛应用。发音假体根据其长度、直径、材料、固定方式及空气阻力的不同分许多种类。北美倾向于使用Blom-Singer发音管；在欧洲，荷兰的Provox发音管及Groningen发音钮比较流行[22]，国内专家也研究并应用于临床的发音假体。

假体发音重建可以一期手术完成，也可以二期进行，因其发音质量较好，手术操作容易，被认为是全喉切除术后发音重建的金标准[23]。最近报道的手术方法使发音假体放置更加简便[24]。Guttman等[25]报道了90例全喉术后患者应用Provox或Blom-singe假体重建发音，一期成功率为84.4%，二期成功率为85.5%，且两者无明显差异。国内高英恺等[26]报道115例全喉切除术后患者应用自行研制的发音钮进行发音重建，105例能够流利、清晰讲话，成功率达91.3%，且无明显并发症。刘吉祥等[27]最早引进并使用荷兰的低阻力型Groningen发音假体进行发音重建，其中大部分患者经过简单的训练取得良好的发音效果，发音质量好于安装其他类型的发音假体者。不可否认，假体发音重建仍然存在一些与假体相关及穿刺瘘口本身引起并发症，如感染、误吸、发音假体及周围漏液、瘘口肉芽组织增生、呼吸困难等。但这些并发症是容易处理的[28]，KC等[29]在210例使用Provox假体发音并发症的研究中，证实Provox假体发音仍是有效的发音重建方法。

假体气管食管发音的优点在于：①借助自身的呼吸力量发声，发声响亮、吐词连贯、音质较好；②手术操作容易，可行一期或二期发音重建；③成功率较高，其中80%～90%患者在配戴声音假体后可获得流利的发音。缺点在于：①产生的为机械音，声音单调；②假体需定期维护和频繁更换，经济问题也是无喉者语言康复的最大障碍；③会引起脱管、感染、误吸、假体及周围漏液、瘘口肉芽组织和瘢痕增生、呼吸困难等一些并发症。

总之，全喉切除术后患者发音功能的恢复已经取得了很大进步。但是，各种发音重建方式各有优缺点，而且缺少统一的评价标准和长期的临床观察[30]。临床医师、护师及言语训练师应共同合作，综合考虑患者的年龄、性别、职业身份、全身情况及经济条件，选择恰当的发音方式。而且，全喉切除术后不能只停留在发音重建上；术后嗅觉功能[31]、吞咽功能、上呼吸道的加温、加湿功能的整体性康复应受到广泛关注[32]。我们应该积极改进并探索新的治疗方法，进一步提高无喉患者的生存质量。

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（收稿:2016-02-17）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.025

1天津南开大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科(300121)

刘吉祥,主任医师.Email:jixiangliu6@hotmail.com