朱瑞农

(宜兴市人民医院消化内科，江苏 无锡 214200)

内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜下肿瘤22例临床分析

朱瑞农

(宜兴市人民医院消化内科，江苏 无锡 214200)

目的 探讨内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗消化道黏膜下肿瘤(SMT)的疗效和安全性。方法 选取据其临床表现及经内镜超声检查结果确诊为SMT的患者22例，肿瘤直径0.5～3.0 cm，均行ESD治疗，术后进行3个月、6个月、12个月及24个月的随访及内镜复查。结果 22例SMT患者行ESD均一次性完整切除，基底和切缘均未见病变累及。病理学诊断：食管平滑肌瘤6例，早期食管癌2例，胃平滑肌瘤3例，胃高级别上皮内瘤变4例，胃黏膜内癌2例，直肠腺瘤癌变4例，结肠脂肪瘤1例。手术时间(自进镜开始至完整剥离病变)35～116 min，平均53 min。22例患者均未出现皮下气肿、纵隔气肿、隔下游离气体等穿孔体征，无大出血及迟发性出血等严重并发症。所有患者术后住院时间为4～7 d，平均5.5 d。术后均随访3个月、6个月、12个月及24个月，复查胃肠镜，均未见复发。结论 ESD是治疗SMT的一项简单有效、并发症少、费用低、术后恢复快、安全可靠的治疗手段，在提供完整的病理学诊断资料的同时还可以完整切除病变，值得临床推广。

内镜黏膜下剥离术；消化道肿瘤；黏膜下肿瘤

内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)主要适用于起源于黏膜层和黏膜下层的较大病变，用于治疗消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumor，SMT)，如消化道早期癌及癌前病变、黏膜下肿物、广基大息肉等[1]，近年来，随着内镜技术的快速发展，ESD治疗的简便性和安全性得到很快提升。ESD具有创伤轻、恢复快、可切除比SMT相对较大的病变、病变切除相对完整、术后复发率低等优点，而且由于切除病变组织较完整故可行全面的病理检查，可达到与外科手术相近的疗效，治疗结果满意。本研究选取2012年10月至2014年9月在我院行ESD治疗的SMT患者22例，对该22例患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 选取2012年10月至2014年9月在我院行ESD治疗的据其临床表现及经内镜超声检查结果确诊为SMT的患者22例，肿瘤直径0.5～3.0 cm，平均1.8 cm。其中病灶位于食道8例、贲门部2例、胃底胃体5例、胃窦2例，结肠1例，直肠4例。男13例，女9例。年龄29～78(56.2±12.2)岁。所有病例均无内镜治疗禁忌证。

1.2 术前检查及准备 22例患者术前均行超声胃镜检查明确病变的层次(病变位于黏膜层或黏膜下层，其中1例胃体病灶位于固有肌层)且周围无肿大的淋巴结，无ESD内镜治疗禁忌证。术前常规检测血常规、血液生化指标、出凝血时间、输血四项，明确无严重的心、肺、脑疾病及血液系统疾病，注意患者是否有使用抗凝药物，如有使用,应停用1周以上后再行ESD治疗。术前常规行胃肠道准备(同一般的内镜治疗手术前准备)，并签署术前知情同意书。术前处理同无痛胃镜(麻醉科配合)：肌注地西泮10 mg，静注山莨宕碱 10 mg 及缓慢静注异丙酚40 mg。

1.3 手术方法

1.3.1 器械 Olympus GIF-XQ260电子胃镜，Olympus EU-ME1内镜超声系统。主要包括内镜下切开刀：氩气刀、IT刀、Hook刀、Flex刀、针形切开刀等；内镜下使用注射针、异物钳、活检钳、钛夹及网篮等；高频电切装置；配套的内镜治疗电子系统等。ESD治疗过程中内镜头端安装ESD专用透明帽。黏膜下注射液：100 mL 质量分数0.9%氯化钠溶液+5 mL靛胭脂+1 mL肾上腺素混合而成。

1.3.2 ESD操作步骤 所有患者均在静脉麻醉状态下进行手术，进镜后对消化道肿瘤性病变进行观察，再次确认病变范围以及深度未超过黏膜下层。在距病变边缘以外0.5 cm处进行标记：自活检孔道插入注射针，于病灶基底及标记点进行多点黏膜下注射，使病灶明显抬举形成假蒂。再用氩离子血浆凝固术对病变环绕1周进行标记。使用Hook刀沿环绕标记外侧开始切开黏膜，随后视术中情况更换使用Flex刀、IT刀、Hook刀于黏膜下层仔细剥离病灶。在剥离过程可适时行黏膜下注射，始终保持视清晰，如遇到出血可用直接电凝止血，必要时喷洒质量分数8%的去甲肾上腺素，注射1/10 000肾上腺素，亦可视具体情况上钛夹止血。切除标本钳出后立即展平于泡沫塑料标本板上，用大头针环病变边缘固定，测量尺寸，体积分数30%甲醛溶液固定送检。

1.3.3 术后处理 术后常规禁食肠外营养2 d，予质子泵抑制剂抑酸、黏膜保护剂保护黏膜、预防性使用抗抗生素、止血等相关治疗，注意观察患者排便情况及患者主诉、胸腹部体征等，第3天可酌情进食流质或半流质，术后行血常规、血液生化及影像学等检查，如无并发症，术后第4～7天可准许患者出院。患者出院后按消化道溃疡治疗原则进行后续处理，嘱患者术后3个月、6个月、12个月及24个月等时间点来院行内窥镜复查，明确手术创面愈合情况以及有无病变残留及再发。

病理切片均由病理科主任医师专人负责，详细报告肿瘤的组织来源，类型，浸润程度，组织分化程度，淋巴、血管、神经等侵犯情况，病变是否完全切除、切缘情况等。

2 结果

22例SMT患者行ESD均一次性完整切除，基底和切缘均未见病变累及。病理学诊断：食管平滑肌瘤6例，早期食管癌2例，胃平滑肌瘤3例，胃高级别上皮内瘤变4例，胃黏膜内癌2例，直肠腺瘤癌变4例，结肠脂肪瘤1例。手术时间(自进镜开始至完整剥离病变)35～116 min，平均53 min。22例患者均未出现皮下气肿、纵隔气肿、隔下游离气体等穿孔体征，无大出血及迟发性出血等严重并发症。所有患者术后住院时间为4～7 d，平均5.5 d。术后均随访3个月、6个月、12个月及24个月，复查胃肠镜，均未见复发。

3 讨论

内镜下黏膜切除术(endoscopic submucosal resection，EMR)自1984年开始用于胃肠道小肿瘤的切除，该技术具备相对于手术创伤轻、安全性较高、术后并发症少等特点在临床上得到广泛运用，但EMR也存在无法解决的技术缺陷，例如如果病变相对较大、病变合并有溃疡或瘢痕，则存在病变不能完整切除，容易残留，易复发的风险，病理检查也无法获得完整的资料[2-3]。日本学者Takekoshi于1996年首次创新使用IT刀对1例早期胃癌患者在内镜下于黏膜下层与固有肌层之间分离癌灶，实现了EMR技术不能切除较大范围黏膜的技术障碍，增加了病灶边缘正常黏膜的切除范围，对病灶一次性切除成功，自此使得更多的消化道病变能够一次性在内镜下实现较大范围完整切除，从而拓展了消化道肿瘤黏膜下内镜治疗的范围，且避免了术后复发率高的风险。对于超出黏膜下层病灶，例如息肉、早期癌、黏膜下良性肿瘤等，使用ESD技术均可实现切除[4]。ESD于2004年被统一命名，作为消化道肿瘤的内镜治疗一项重要技术进展，近10余年来亚洲及欧美等国家进展迅速，在日本ESD更是被确立为上消化道早期肿瘤治疗的标准治疗手段[5]。ESD已被公认为一项更合理、简便的消化道早期肿瘤的诊断治疗手段，相对于之前的EMR不但能切除较大的病变组织，而且能获得更加完整的病变组织学资料，可得到更准确的病理学诊断。就早期癌及良性肿瘤而言，这项技术既可完全切除病变，又能保留正常的消化道生理构造，创伤更轻。国内ESD技术开展相对较晚，但引进之后得到广大内镜相关医生的推广，发展迅速[6-9]。

ESD治疗消化道早期良恶性肿瘤是内镜微创治疗的好方法，病患无需行常规开腹或腔镜手术，不改变原消化道结构，具有创伤轻、住院天数少、术后并发症少等优点。内镜治疗的病例选择应严格把握，充分考虑完整切除和手术安全性，术前必须严格评估，只有如此ESD治疗SMT的临床优势才得以显现。我院2 a来采用ESD共治疗22例患者，疗效肯定，均顺利完成治疗，无穿孔、大出血等严重并发症发生，随访未见病灶复发。我认为开展ESD治疗技术需注意以下几点：1)早期开展ESD，内镜医师应具备一定的内镜治疗基本技能，在选择病例方面，应先从易于切除的胃部病变开始练习，内镜操作技术熟练后再逐步过渡到直肠和食管病变的切除，只有如此才可减少手术并发症的发生；2)病患行术前超声内镜检查相当有必要，只有在具备一定操作及诊疗技巧的内镜医师结合术前各项指标进行准确全面的综合评估后，才能严格掌握适应证，保证手术的效果，不太适宜ESD治疗者不应勉强行ESD治疗，只有这样才可以避免出现并发症、病变残留等影响疗效的事件；ESD技术虽然创伤相对常规开腹或腔镜手术轻很多，但也应常规认真做好各项术前准备，排除严重的重要脏器疾病和凝血功能障碍等；3)治疗操作最好在静脉麻醉状态下进行，使手术安全能得到可靠保障，黏膜下注射一定要够量，并及时重复注射追加，使黏膜层与固有肌层分开，从而降低高频电对肌层的损伤，特别是较大肿瘤病灶需要电切时间长，生理盐水吸收后及时重复黏膜下注射，否则容易损伤肌层而出血或穿孔，可见黏膜层与固有肌层的分离是否充分非常重要，出现剥离困难和意外时及时中转外科手术；4)对直径≤2 cm的表浅病灶，因血管少可只用切割电流，或用混合电流，且切除范围要超出肿瘤边缘的正常组织；对直径≥2 cm的巨大肿物，因有较大血管可能，可增加凝固电流指数或采用凝、切交替进行切除；5)应常规备术中冰冻切片，特别在内镜显示下不能明确或经过多次内镜活检后致黏膜下层与固有基层粘连，即使注水抬举试验也难以判断黏膜下层是否有侵犯时显得尤其重要，因为若病灶黏膜下层以下出现癌浸润，或癌巢周边纤维化，肿瘤纤维化部分和固有肌层之间易并发粘连，则黏膜下注水抬举不明显(即抬举征阴性)，列为ESD禁忌证，判断病灶的可切除性可从局部注射后肿瘤与固有肌层之间分离难易度得出[10-14]。冰冻切片快速病理诊断可实时明确病灶的基底部切缘有无肿瘤残留，如为癌性病变以便指导术者实时决定是否需要转外科手术治疗，从而保证疗效。

本文选取本院22例SMT患者采用ESD治疗技术行肿瘤切除，患者治疗全部有效，因其手术并发症更少，术后随访未有复发，充分显示出ESD的满意疗效，相对传统的剖腹开放性手术及腔镜手术具备更大的优越性，充分做到了微创治疗，值得临床推广应用。

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朱瑞农(1979-)，男，主治医师，主要从事消化内科临床工作。E-mail：staff1022@yxph.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.06.020

R735;R730.56

B

1673-5412(2016)06-0517-03

2016-04-12)