朱元增,吴 刚,张建成,韩明洋,闫文锋,张 涵

(河南省人民医院胃肠外科，河南 郑州 450003)

食管胃结合部癌外科治疗原则与问题探讨

朱元增,吴 刚,张建成,韩明洋,闫文锋,张 涵

(河南省人民医院胃肠外科，河南 郑州 450003)

食管胃结合部癌发病率逐年上升，对其早期诊断困难、恶性程度高、易发生胸腹腔淋巴结转移。80%以上的食管胃结合部癌患者发现时已是进展期，预后差，5 a生存率低于30%。本文着重从手术入路、胃的切除范围、淋巴结清扫范围、腹腔镜手术的适应证、是否保留脾脏5个方面，探讨该病外科治疗中存在的争议和共识，以指导临床工作的规范开展。

食管胃结合部癌；外科治疗；原则；问题

近年来，我国胃癌发病率逐年下降，但食管胃结合部癌的发病率却逐年上升。据统计，2005年至2009年,我国食管癌高发区,林州、磁县、肥城和盐亭共上报贲门癌发病4 560例。其中新发病例数的总和也从2005年的702例上升到2009年的1 102例,增幅达56.98%,平均每年新增病例比例高达11.40%[1-4]。食管胃结合部癌的病理类型有鳞癌和腺癌，以腺癌为主。对于食管胃结合部腺癌,现公认的分型是1987年Siewert等[5]根据该区域解剖特点提出的：Siewert Ⅰ型：肿瘤中心位于齿状线上方1～5 cm，常由食管黏膜肠化，如Barrett食管造成；Siewert Ⅱ型：肿瘤中心位于齿状线上方1 cm到齿状线下方2 cm之间；由贲门上皮发生；Siewert Ⅲ型：又称为贲门下癌，肿瘤中心位于齿状线下方2～5 cm之间。

食管胃结合部癌解剖部位特殊，解剖结构复杂，肿瘤位于胸腔和腹腔结合处，淋巴引流可向纵隔和腹腔2个方向引流，因此具有早期诊断困难、恶性程度高、易发生胸腹腔淋巴结转移的特点。本文着重从以下5个方面探讨该病外科治疗中存在的争议和共识，期待尽快形成共识和标准，以指导临床工作的规范开展。

1 经胸与经腹入路

食管胃结合部癌的手术治疗是采取经胸入路还是经腹入路，一直存有争议。Hulscher等[6]对比了经胸和经腹手术入路治疗Siewert Ⅰ、Ⅱ型食管胃结合部癌的相关资料，表明经胸手术的并发症发生率明显高于经腹手术，虽然2组患者总的生存率差异无统计学意义，但有明显的趋势显示经胸入路患者的预后优于经腹入路。Siewert Ⅰ型病例经胸手术较经腹手术可以获得更好的5 a生存率。因此，建议Siewert Ⅰ型采用经胸入路手术。梁寒[7]报道对于Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌，需清扫贲门左(No.1)、贲门右(No.2)、胃小弯(No.3)、胃左动脉(No.7)、肝总动脉前(No.8a)、腹腔动脉干(No.9)及脾动脉近端(No.11p)淋巴结。经腹入路清扫以上淋巴结更加方便、彻底，也可完成全胃(包括远端食管)切除，与经胸入路相比，经腹部入路手术可以显著减少手术并发症，提高远期生存率。因此经腹入路更加合理。

2 近端胃切除与全胃切除

日本《胃癌治疗指南》第3版对胃切除范围做了明确规定：根据肿瘤不同生长方式，近端切缘距病灶至少3～5 cm，肿瘤侵犯食管时可以不必遵循5 cm切缘原则。标准的根治性胃切除手术范围应该包括2/3以上胃，淋巴结清扫范围达到D2。对于胃上部肿瘤而言，标准胃癌根治术包括全胃切除+D2淋巴结清扫。近端胃大部切除仅适合于T1N0M0病例,切除后残胃应保存1/2以上。因此，理论上当肿瘤据贲门距离<5 cm时，进展期胃癌采取标准根治手术时需要行全胃切除，保障切缘阴性。

3 淋巴结清扫范围

2014年5月，日本胃癌学会发布了第4版《胃癌治疗指南》[8]，使胃癌治疗的基本原则和概念更清晰、更科学化。其限定了不同位置的胃体、贲门、胃底癌标准淋巴结清扫(D2)范围[9]。胃体中上1/3癌及Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部癌标准淋巴结清扫范围应该包括No.1、No.2、No.3、No.4(No.4sa、No.4sb、No.4d)、No.7、No.8a、No.9、No.10、No.11p、No.11d，如果肿瘤侵犯2个以上分区，还应该包括No.5、No.6、No.12a淋巴结。日本胃癌学会和日本食管学会针对长径4 cm以下食管胃结合部癌的淋巴结转移，于2012、2013年进行全国调查，集聚273个单位3 177例的数据。调查回顾了2001至2010年间的手术病例，基于肿瘤浸润深度的切除标本组织学所见，制订了长径4 cm以下食管胃结合部癌的淋巴结清扫流程图，暂定了淋巴结清扫的基准：1)向上纵隔转移度低，清扫的意义尚不明确；2)行颈部的淋巴结清扫频度不高，清扫的意义尚不明确。但是，清扫的淋巴结阳性的患者中也存在长期生存的病例，这是以后应研究的课题；3)对于食管胃结合部癌病例行裂孔周围和下纵隔淋巴结的清扫频度和淋巴结转移率都不是很高；4)颈部及上、中纵隔的清扫频度不高，清扫的意义尚不明确。

4 腹腔镜与开腹手术

腹腔镜手术治疗早期胃癌已有20 a的历史。腹腔镜胃癌根治术与开腹手术的比较研究结果显示，前者肠道功能恢复快、住院时间短，但手术时间长，术后并发症与开腹手术差异无统计学意义。日本内镜外科学会制定的第14版《胃癌处理规约》规定，Ⅰc期胃癌推荐行腹腔镜下远端胃切除术(推荐度B)，术后短期效果的优越性、小规模的前瞻性试验和解析显示，熟练的外科医生的Ⅱ期试验(JCOG0703)是安全的，但也有研究发现经验较少时术后并发症多，各单位应依熟练程度设定基准。关于长期效果，日本和韩国关于生存率、生活质量的大规模前瞻性研究(JCOG0912、K2ASS01)正在进行中，待其结果。对于进展期胃癌安全性和长期效果的前瞻性临床研究(JLSSG0901)正在进行中，目前，Ⅱc期以上的胃癌，腹腔镜下远端胃切除尚缺乏推荐的根据。进展期胃癌还存在着疑问，获得广泛认可的是：浸润深度在T2以内的；属于临床研究探索的：肿瘤侵及浆膜，但浸润面积<10 cm2；伴肝或腹腔转移的姑息性胃切除；不适宜腹腔镜手术的则是：胃癌伴大面积浆膜受侵，肿瘤直径>10 cm2，淋巴结转移灶融合并包绕重要血管，肿瘤与周围组织广泛侵犯。李国新教授发起、组织的中国首个腹腔镜治疗局部进展期胃癌多中心RCT研究CLASS-01，2012年9月至2014年1月期间，纳入远端胃癌(cT2～4aN0～3M0)受试者607例，腹腔镜组和开腹组D2淋巴结清扫完成率相似(97.4%vs98.3%；P=0.591)，术中并发症(5.8%vs4.3%；P=0.402)、术后并发症(18.8%vs14.7%；P=0.175)和死亡率(0.6%vs0.0%；P=0.499)均相近。结果表明，有经验的外科医生实施腹腔镜远端胃癌D2根治术治疗局部进展期胃癌是技术可行、安全的。该研究还将继续随访观察2组患者的长期肿瘤学疗效。

5 切脾与保脾

胃上部癌的脾门淋巴结转移率为15.0%～20.0%，淋巴结清扫并脾切除患者，获得5 a以上的长期生存的比例为20.0%～25.0%。日本对于胃上部进展期癌主张全胃合并脾切除。第4版《胃癌治疗指南》中推荐对于胃上部大弯侧癌进行联合脾切除。但是为完整清扫No.10、No.11淋巴结而采取的脾切除手术，其疗效和风险也一直存在争议[10]。欧美国家认为联合脾切除增加了胰腺炎、胸腔积液、腹腔脓肿、伤口感染、胰漏、肠梗阻和吻合口漏等手术并发症发生率与病死率。欧洲前瞻性的RCT临床研究[11-12]显示，胃癌手术并发症发生率，保脾组为28．0%，联合脾脏切除组为54.0%；手术死亡率，保脾组为4.0%，联合脾脏切除组为16.0%。联合脾脏切除组的手术并发症发生率和死亡率均高于保留脾脏组。韩国Yu等[13]进行的RCT研究也未能证实合并脾切除使患者在术后并发症、预后方面获得益处。因此，对于无其他脏器浸润的上部癌主张全胃切除为标准术式。保脾全胃切除是安全可行的，且能满足根治要求。目前，针对该问题的日本JCOG0110实验的研究[14]正在进行中，术后并发症发生率在保留脾组为16.7%,联合脾脏切除组为30.3%，手术死亡率相近。生存率的解析尚无结果，有待于其结论。

综上所述，对于食管胃结合部癌的诊治应遵循基于准确临床分期的个体化、规范治疗。包括选择适当的手术入路、恰当的食管及胃的切除范围、规范的淋巴结清扫范围、腹腔镜胃癌手术适应证的准确把握和选择。至于是否保留脾脏，需根据患者的肿瘤位置、大小、侵犯程度、医生的手术技巧来综合判断。腹腔镜手术治疗进展期食管胃结合部癌的适应证和保留脾脏的脾门淋巴结清扫应当是以后一个时期的研究热点和重点。

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河南省科技厅基础与前沿技术研究计划项目(编号：132300410450)

朱元增(1982-)，男，硕士，主治医师，主要从事胃肠道肿瘤的基础与临床研究。E-mail：13623859639@163.com

孙培春(1962-)，男，博士，主任医师，主要从事胃肠道肿瘤的基础与临床研究。E-mail：sunpeichun@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.06.029

[文献标识码]A [文章编号]1673-5412(2016)06-0538-03

2016-02-23)