廖江荣　周裕祥　蒲德利



CT导引下肺门区病变穿刺活检的临床应用

廖江荣周裕祥蒲德利

563003 贵州省遵义市贵州航天医院呼吸科

【关键词】CT 引导；肺门肿块；穿刺

CT引导经皮肺穿刺活检术已广泛用于诊断周围性肺病变，其具有定位准确、成功率高等优点[1-4]。肺门肿块在临床上比较常见，但临床确诊存在难点。肺门肿块毗邻心脏、大血管，采用肺穿刺活检时风险较高[5-6]。现对2006年至2014年在贵州航天医院进行CT引导下肺门肿块穿刺成功并送病检102例(直径<4 cm)患者的资料进行总结，旨在探讨CT导引下肺门区病变穿刺的准确性、安全性和手术技巧。

资料与方法

一、一般资料

收集本院呼吸科2006年6月至2014年7月肺门肿块患者102例，其中，男57例，女45例，年龄35～83岁，平均年龄64.5岁，CT提示肿块与肺门或心脏大血管相邻，肿块大小1.5 cm×1.4 cm～3.8 cm×3.6 cm，最大径中位数为2.8 cm，其中83例经1次或2次纤维支气管镜检查未能发现管腔内病灶或未明确病理结果。

二、仪器与方法

采用TSK半自动穿刺活检针(18G)，自制定位栅(COOK 公司5F 导管截成长10 cm×10 cm、间隔1 cm 的自制定位栅)，术前常规行肺部CT增强扫描、心电图、血常规、肝、肾功能、心功能、凝血功能检查并监测血压。术前常规立止血1 Ku肌注。根据CT图像了解病灶及周围情况，明确穿刺体位，嘱患者平卧、侧卧或俯卧，把体表定位栅置于患者病变部位体表的投照范围内并固定。嘱患者平静呼吸下屏气，以8 mm层厚、8 mm层间距进行连续CT扫描( 扫描定位时定位线与定位栅中间横行的导管垂直)，确定最佳穿刺点、进针深度和角度。以穿刺点为中心，常规消毒铺巾、局部麻醉后，使用一次性TSK穿刺活检针进行穿刺，穿刺针进入肺组织前嘱患者平静呼吸下屏气，而后继续进针，离预定穿刺深度约2 cm时，用止血钳固定穿刺针，同层面CT扫描，再次确认进针深度及调整角度，继续进针，重复扫描，确认针尖抵达病灶，确定穿刺组织长度(1 cm或2.2 cm)后取材，推入活检枪针槽后迅速下按活检按钮切割出条状病灶，将穿刺物固定于10%福尔马林溶液中并送病理检查，若穿刺标本不理想可再次穿刺，一般不宜超过3 次。所有患者术后行常规CT扫描，观察有无气胸、肺内出血等并发症，并及时观察患者一般情况、有无咯血及呼吸困难，必要时立即对症处理。术毕患者需坐轮椅或平车返回病房，对其密切观察至少24 h，如发现气胸使同侧肺受压超过30%者应行微管胸腔闭式引流术。术后1周内出现发热、或咳嗽、咳痰、呼吸困难加重者复查胸片或肺部CT，以明确有无并发症发生。

结　　果

穿刺102例患者均获取组织标本，穿刺病灶取材成功率100%(102/102)，取材阳性率为97.1%(99/102)。穿刺病理诊断肺恶性病变占位82例，腺癌23例，鳞癌51例，小细胞肺癌3例，2例细支气管肺泡癌，2例鳞腺癌，转移癌1例；良性病变18例，结核12例，非特异性炎性病变6例。另2例虽取材成功，但病变组织不多，病理难以诊断，2例穿刺病理难以诊断的患者中，1例随访为炎性病变，1例进行了手术治疗，术后病理为鳞癌。

102例患者中，穿刺出现肺内出血22例，为针道少量出血或小片状血肿未引起不适，经常规止血后治愈。咯血7例，其中中量咯血2例，经立止血、垂体后叶素止血治疗后治愈，少量咯血5例，经常规止血后治愈。术后16例出现气胸，其中4例肺受压超过30%，经微管胸腔闭式引流术后恢复；2例肺受压为20%，经立即胸腔穿刺抽气后恢复，对其余患者未行特殊处理。肺部感染1例，经抗感染后炎症吸收。术后并发症出现率45.1%(46/102)。

讨　　论

随着近年来临床CT引导下经皮肺活检技术逐步成熟，该技术对诊断肺部病变的价值越来越受到临床的重视[7]。目前经皮肺穿刺活检术已发展成鉴别肺部良、恶性病变相对安全、有效的方法，被国内外多数学者广泛采用，活检阳性率可达88.0%～96.2%[8-9]。由于肺门区肿块较深及靠近心脏大血管等原因，对于肺门肿块行穿刺活检的风险相对较大，Guimaraes等[10]报道CT引导经皮肺穿刺活检术对判断肺门区肿块性质具有高敏度，但气胸发生率高达48%。王挺等[11]报道CT引导下对肺中央性病变进行穿刺活检的并发症发生率高达63.16%。本研究对102例患者肺门肿块进行CT引导经皮肺穿刺活检术，穿刺病灶取材成功率100%(102/102)，取材阳性率为97.1%(99/102)，并发症发生率45.1%，无致死性并发症。

粗针切割组织学检查阳性率高于细针抽吸细胞学检查，本组活检病例中全部使用18G切割穿刺针，在保证取材满意度和阳性率的前提下，并未增加并发症的发生率，可见粗切割针也是很安全的，关键是确保穿刺针准确刺人病灶，且精准计算推入活检枪针槽在病变组织内，而不会伤及肺门远端大血管等重要结构。

肺门区病变的穿刺有其特殊性，如何把握穿刺准确性，避免损伤大血管导致大出血等严重并发症是手术者必须认真思考的问题。把握围手术期的几个环节和手术技巧非常重要：①术前要仔细分析CT片，必须做增强CT扫描，明确病灶和大血管位置及其相互关系。慎重选择穿刺路径，计算好穿刺角度和穿刺深度。这是穿刺手术成功和安全的前提，极其重要。手术者应对胸部组织结构相当熟悉；②肺门穿刺需要由肺周围穿刺经验丰富的医生进行，一旦穿刺角度与设计的穿刺角度偏差过大 ，因穿刺路径较远，需重新穿刺才不会增加气胸等并发症的发生。穿刺时不要追求“一步到位”，离设计到肿块距离约2 cm时必须CT扫描观察一下，再次确认到肿块边缘的距离，必要时调整穿刺针方向，确认穿刺针直指病灶，且已避开重要结构方可穿刺到位。到位后需再次确认，计算推入活检枪针槽在病变组织内不会伤及远端血管；③肺穿刺前须常规肌注立止血1 Ku，因为肺内出血及咯血的机率较高，本研究统计出血是28.4%。穿刺结束拔针后，立即CT扫描观察穿刺区域出血及气胸情况，一般CT引导下胸部病变活检气胸发生率多数在14.8%～30.0%左右，且认为进针路径通过肺组织长度与气胸发生率明显相关，这与本组15.6%结果一致[12]。应及时观察患者一般情况、有无咯血及呼吸困难，如大咯血，需在CT床上患侧卧位，待血全部咯出，同时做肌注及静脉药物止血及吸氧，方可平车返回病房。建议CT穿刺室一定要备有氧气，且穿刺要有护理人员参加，这样可及时协助抢救；④患者回病房后，24 h内严密观察血压、脉搏、血氧饱和度等生命体征和有无咯血、气胸症状，有情况应及时处理。

综上所述，开展CT 引导下肺门肿块穿刺活检，弥补了支气管管腔外病变纤支镜常规检查不能确诊的不足，其具有微创、操作精准、成功率高、并发症可控等优点，为患者的早期诊断提供了可靠的依据，把影像学诊断提高到了组织细胞学的病理诊断，解决了治疗前诊断不明的难题，更为后期治疗赢得了宝贵时间[13-15]。只要正确把握好上述环节，熟练掌握穿刺技巧和加强围手术期的管理，就可以保证穿刺手术安全和成功。

参考文献

1连润生, 孙立功, 李小云. CT引导下Magnum活检针在肺穿刺活检中的临床应用及其安全性[J]. 肿瘤研究与临床, 2006, 18 (4): 186-187.

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4代文静, 何彬普, 孙建, 等. CT引导下肺部小结节(≤1 cm)穿刺活检术结果分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2015, 8(4): 459-461.

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11王挺, 赵振华, 余月芳. CT导向下肺中央型病变穿刺活检[J]. 放射学实践, 2010, 25(11): 1279.

12黄振国, 张雪哲, 千武. 影响CT引导下胸部病变穿刺活检正确率的因素分析[J]. 中华医学杂志, 2002, 82(22): 1525-11528.

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15田葵, 沙晋璐, 余辉山. 低剂量CT引导下肺穿刺活检的临床应用价值评估[J]. 中国防痨杂志, 2013, 35(2): 111-115.

(本文编辑：黄红稷)

廖江荣，周裕祥，蒲德利. CT导引下肺门区病变穿刺活检的临床应用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(3)： 309-310.

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.03.018

基金项目：遵义市科研基金资助项目(遵科合人(2014)1号)

通讯作者：廖江荣，Email: ljr3409@sina.com

中图法分类号：R563

文献标识码：B

(收稿日期：2016-03-13)