李文文　冯喜英　关　巍



·综述·

结核病诊断与治疗的研究进展

李文文1冯喜英2关巍2

结核病；诊断；治疗

自上世纪80年代以来，由于耐多药结核病(multidrug resistant tuberculosis, MDR-TB)和广泛耐药结核病(extensively drug resistant tuberculosis, XDR-TB)的增多，HIV和结核分枝杆菌双重感染及人口的快速流动等较多难以控制的因素存在，结核病(tuberculosis)疫情明显回升，并呈现全球性恶化的趋势[1-4]，现就近年来关于结核病的诊断及治疗方面的研究进展综述如下。

一、结核病的诊断方法

1. 结核病细菌学诊断

(1)涂片法:最基本的细菌学检查方法，该法简单、快速易行、较可靠，但阳性率低，欠敏感，无法区别死菌与活菌，且特异性差，无法区分Mtb与不致病的非Mtb，并受到检验人员的技术水平和痰液标本质量的影响[5]。但近年来，痰涂片检测方法的进展因为荧光染色镜检法及发光二极管的应用，使涂片镜检率高于一般显微镜[6-7]。

(2)培养法：灵敏度较高，但检验时间较长且阳性率不高。近年来，国内外学者采用了液体培养基和测定细菌代谢产物的BACTEC-TB960法及BacT/ALERT3D快速培养仪系统，可提高检出率，此法也用于Mtb进行分离培养，但缺点是污染率较传统培养稍高。此外还有MGIT TBc色谱分析检测、等温微量热技术、爆轰纳米金刚石的检测方法等[5-9]。

(3)噬菌体生物扩增法：近年来结核诊断中的新诊断方法之一，其快速、可区分活菌、不需培养。还可用于耐药性测试实验中。相关研究提示其具有较高的诊断灵敏性和特异性，可指导耐药性结核患者的用药[10-12]。

(4)结核药物药敏试验：该方法由于采用BACTEC-TB960法、显微镜观察药物药敏法和噬菌体生物扩增法等新生物技术，使药物敏感性测定时间明显缩短，准确性提高[5，11]。因此成为诊断耐药性结核病及制定抗痨方案的重要依据之一。

2. 结核病影像学诊断的研究进展：在筛查结核，尤其是肺部结核，胸部X线检查仍为首选，胸部X线可显示肺部和纵隔的淋巴结病变或粟粒样改变等病灶。CT分辨率较高，可对结核病变做详细评价，也可为是否活动性结核病的诊断提供依据。CT灌注成像也可应用于结核病的诊断，利用病灶血供强弱来判断结核病灶的活跃程度，研究认为一般活动性结核病灶血运较好。CT引导下穿刺活检病理在临床上也是诊断方法之一。有研究显示磁共振技术的结核病的表观弥散系数与其他疾病有鉴别意义。正电子发射型计算机断层显像(position-emission tomography, PET)在结核病诊断中的作用一直备受重视，较CT可显示更多的结核病累及部位,且能够评价结核病是否存在活动性，与肺部肿瘤等疾病有鉴别诊断意义，也可评价抗痨治疗效果[5，13-15]。因结核病变呈多样性，故临床上可能需借助多种影像学检查来进一步诊断或排除结核病的存在。

3. 结核病的分子诊断方法：目前结核病的分子生物学诊断主要的热点仍在PCR相关的检测技术的应用上，其具有特异性和无培养依赖性等优点。在PCR技术中，Mtb及耐药性快速分子检测XpertMTB/RIF系统对Mtb及药敏检测的敏感性较高，且速度更快，但突变或缺失位点的定位和突变缺失数量可能影响实验的敏感度，因而在临床应用仍受到一定的限制。此外DNA探针技术、基因芯片技术、DNA序列测定技术、结核特异性的核酸扩增检测等技术都在进一步研究中。目前结核病的分子诊断方法很多，各诊断技术都存在各自的特点，但也有其不足之处，仍需不断改进[17]。

4. 免疫诊断方法

(1)血清学检测：主要采用酶免疫测定、斑点金免疫渗滤试验等方法检测患者血清、脑积液、胸腹水中的抗原及抗体，临床应用已较为普遍。由于采用方法及抗原抗体不一，临床上检测结果的敏感度及特异性也各异。目前血清学诊断操作简便、迅速，已成为结核病诊断手段之一[5，12，19]。

(2)结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test，TST)：TST是基于Ⅳ型变态反应原理的一种皮肤试验，对结核病的诊断有一定参考价值，但其灵敏性和特异性不高。TST无法区分结核分枝杆菌复合群与环境结核分枝杆菌感染，对BCG接种引起的阳性反应也无特异性[8,17]。仅在对未曾BCG接种的儿童有一定的诊断意义。

(3)γ-干扰素释放试验(interferon-gamma release assays, IGRA): 目前有两种检测方法，ELISA及酶联免疫斑点法，后者较前者更特异，两种IGRA均较TST优越，同时IGRA也被推荐用于潜伏结核的诊断[19]。

5. 内镜介入诊断在结核病中的进展：随着呼吸内镜的发展，支气管镜技术常用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。内镜可观察支气管结核病灶表现，如支气管黏膜充血、溃疡、增生等，并可取活体组织进行病理学检查和Mtb培养。对肺内结核病灶，可采集分泌物或灌洗液标本行病原体检查，也可经支气管肺活检获取检查标本[7，20]。另外，胸腔镜对结核性胸膜炎诊断也有重要意义。随着呼吸内镜介入技术的进一步发展和日益普及，该方法将在结核病诊治中发挥重要诊治作用。

6. 耐药结核病的诊断进展 ： 耐药结核病是指结核病患者排出的MTB对一种或几种抗结核药物具有耐受性。耐药结核病出现主要原因是治疗方案不合理及不完善的监测和督导所致。目前多以MDR-TB和XDR-TB研究为主。在临床上对影像学提示：①肺部病变广泛的、活动明显的；②抗痨过程中未阴转的；③结核病进行性加重的；④抗结核治疗不合理、治疗过程间断或不正确服药的等情况均需警惕耐药结核病的可能。目前药敏试验是耐药结核病的诊断的主要方法，其他影像学、分子免疫学等可作为辅助诊断。对耐药结核病的诊断已逐渐被重视[5，21-22]。

二、结核病的治疗

近年来许多新药物、新方案、新疗法在结核病治疗中得到了应用并取得了好的效果。

1. 抗结核新药及新方案

结核病的治疗主要为化学疗法，目前临床上使用的一线或二线抗结核药物对HIV/TB双重感染、耐药结核病效果欠佳，因此亟需研发治疗新药物及新方案。

(1)抗结核新药的研究进展：除了目前经典的一二线抗痨药物也在进一步研发外，另一种是具有全新抗结核作用机制的药物：包括二芳基喹啉类、硝基咪唑类、乙二胺四乙酸类和吡咯类、噁唑烷酮类等。①贝达喹啉：是新发展的二芳基喹啉类药物，已被美国FDA批准用于治疗MDR-TB。Ⅱ期临床试验结果提示其有助于痰菌阴转，可防止耐药产生，不良反应主要是心电图QT间期延长、肝毒性等，并将进行Ⅲ临床试验。其他二芳基喹啉类新药，如TMC-207等再也在进一步研究中；②PA-824：是硝基咪唑类新化合物，对Mtb有较高活性，其Ⅱ期临床试验已在痰菌阳性且耐药性结核病患者中进行，研究结果显示患者耐受性良好，没有明显不良反应。delamanid也是硝基咪唑类新化合物，并已进入Ⅲ期临床试验；③其他新药：利奈唑胺是被批准用于临床的噁唑烷酮类药物，研究证实可用于治疗结核性脑膜炎。乙胺丁醇的类似物SQ-109，也正在进行Ⅱ期临床试验[21-26]。

(2)抗结核新方案：2010年，Diacon等[24]进行了抗痨新方案的研究，并得出PA-824和莫西沙星及吡嗪酰胺组成的化疗方案对耐药和非耐药结核病患者均有较好的疗效。因此在临床前试验中引入新化疗方案的做法得到了研究上的认可[25]。新的抗痨药物及新方案值得耐药性结核病和难治性结核病患者期待。

2. 免疫治疗

(1)疫苗：BCG是目前应用最广泛的Mtb疫苗，是一种预防性疫苗，它不能有效治疗Mtb的潜伏感染，在免疫力低下的接种人群中还可引起结核病样的BCG疾病。因此结核病疫苗也在向着安全有效的方向发展，其中DNA疫苗成为预防和治疗结核病的新热点，如HSP60、Ag85DNA疫苗等[12，27]。

(2)细胞因子制剂：研究证实细胞因子IL-2及粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)协同异烟肼及利福平可治疗Mtb感染的小鼠。研究还证明IL-2及GM-CSF可用于MDR-TB治疗[28-29]。

(3)其他：V5、Mycobaterium indicus pranii(MIP)等及免疫辅助治疗在临床应用中的长期安全性及有效性也得到了肯定[5,29]。

3. 呼吸内镜介入治疗： 现今各种经呼吸内镜介入在肺部结核病治疗中得到应用并已取得一定的临床效果，尤以支气管镜及胸腔镜效果最好。支气管镜主要用于气管支气管结核，但应针对气管支气管结核不同分型、分期而有所侧重。对结核病临床上治疗主要是支气管镜局部注药加化疗及经皮肺穿刺注射药物，其可提高MDR-TB的临床疗效。内镜在支气管残端瘘及支气管胸膜瘘等疾病的治疗上也有一定效果。胸腔镜联合尿激酶治疗结核包裹性胸腔积液、胸腔镜联合手术在治疗难治性结核性胸膜炎中具有重要的作用[5,20]。

4. 外科治疗：外科治疗主要是针对那些内科治疗不能获得良好效果的难治性结核患者，也为耐药性结核病的治疗另辟新径，其中术前抗痨化疗仍对手术效果至关重要。手术治疗的主要目的是去除病灶，促使痰菌转阴，以求改善患者术后的生活质量。目前结核病手术常采用肺叶切除术等治疗方法，并取得了较好地临床预期治疗效果。外科手术尤其是微创手术在结核病治疗中已扮演重要的角色[7，30]。

5. 耐药结核治疗： 耐药结核病的治疗效果不佳，化疗方案的选择多遵从联合多种有效药物化疗、添加注射剂及延长疗程等方法。耐药结核病治疗多分注射期及非注射期，且治疗过程中均应采取全程督导化疗。其他新研发的药物、手术去除原发灶、介入治疗、免疫治疗等辅助方法已被证实对其有效。但对于耐药结核病的治疗仍以化疗为主，同时应以个体化的病情酌情采用其他方案辅以治疗，方可提高治疗率[7,22]。

综上所述，目前在结核病诊断及治疗方面的方法已得到深入研究，其中已有许多新方法得到认可。但不同地区存在结核患者群的不平衡性，同时随着耐药性结核病、结核病合并其他疾病的出现，结核病在诊断及治疗方面仍有不尽如意之处，例如在结核病的基因方面虽有诊断性检测，但治疗性的方法仍有待研究。相信随着医学技术的迅猛发展，这些问题会得到进一步的解决。

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(本文编辑：黄红稷)

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810001 西宁,青海大学医学院1810001 西宁,青海大学附属医院呼吸科2

冯喜英，Email: Xiying.feng@aliyun.com

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2015-11-20)