戴淑璐 蔡丽萍

桡动脉穿刺血液透析治疗致骨筋膜室综合征一例护理探讨

戴淑璐 蔡丽萍

血液透析治疗是急慢性肾衰患者肾脏替代治疗方式之一，是通过血液透析导管、内瘘、直接动静脉穿刺等方式将患者体内血液引流至体外透析器中，通过弥散/对流进行物质交换，清除患者体内代谢废物、维持电解质、酸碱平衡等，并将净化的血液回输的过程。直接穿刺易引起血肿，有导致骨筋膜室综合征的危险，一般不予采用。本院肾内科2015年8月对1例直接右桡动脉穿刺血液透析治疗后引起骨筋膜室综合征患者，采用以肾内科为主的多学科合作治疗，治愈出院，现报道如下。

1 临床资料

患者女，76岁，门诊血液透析患者，于2015年8月11日下午开始血液透析治疗，因右股静脉长期血液透析导管不畅，患者静脉条件差，医嘱予以直接动静脉穿刺血液透析治疗，动脉选择在右侧桡动脉，静脉选择在右侧头静脉，血液透析中未发生血肿情况，于17∶30分结束透析，拔出动脉端后出现右上肢肿胀，患者诉右上肢疼痛明显，数字评分法3分，医师立即加压按压30min后未见血肿增大，安排患者急诊室留观，于19∶00左右，患者诉右上肢疼痛，评分5分，血肿较前增大，考虑右侧桡动脉再次出血，肾内科医师会诊后予加压按压，局部冰敷，于次日10∶00住院治疗。体格检查：HR77次/min，R20 次/min，NBP133/ 62mmHg，右前臂肿胀发亮，呈青紫色，手腕处直径18.7cm，前臂中段22.5cm（左侧手腕处直径14.9cm，前臂中段17.8cm），右腕内侧水疱基底5cm×5cm，其余2cm×2cm小水疱10+枚，大鱼际处末梢血管苍白，五指肿胀苍白，呈“爪行手”，右桡动脉搏动较左侧弱，右指血氧饱和度62%，诉右上肢疼痛较前好转，但感觉右上肢笨重，指端麻木，感觉异常。血生化示：白细胞5.1×109/L，血红蛋白77g/L，肌酐240μmol/L，白蛋白37.4g/L，凝血酶时间（TT）＞120s（正常值13～17s），活化部分凝血活酶时间（APTT）108.4s（正常值26～36s）。根据病情遵医嘱使用维生素K1止血，口服头孢地尼及迪克乐克抗炎止痛，益比奥针改善贫血等治疗。予血管外科、骨科、伤口专科护士会诊。当日血管外科、骨科会诊考虑右上肢骨筋膜室综合征，因患者一般情况较差，暂予保守治疗。嘱忌抬高患肢，以免影响指端血供，注意观察指端感觉、温度、血氧饱和度、桡动脉搏动及疼痛等情况。第3天手腕处直径18.5cm，前臂中段23cm，新发小水疱4枚，右前臂肿胀发亮，成片瘀斑，大鱼际处末梢血管隐退，五指苍白肿胀，呈“爪形手”，右桡动脉搏动较左侧弱，右指血氧饱和度80%，诉右上肢疼痛5分，笨重感较前好转，指端麻木，感觉异常。血管外科、骨科会诊后患者情况较前好转，继续目前治疗护理。第6天后诉右上肢疼痛，评分3分，指端稍有麻木，右桡动脉搏动强度与左侧一致，右指血氧饱和度90%，手腕处直径16.9cm，前臂中段19.1cm，大鱼际见紫色瘀斑，指端温暖。复查白细胞5.4×109/L，血红蛋白66g/L，肌酐959μmol/L，白蛋白32.1g/L。第10天肿胀基本消退，无疼痛不适，患者出院，继续做好随访，至出院后5d随访，患者肢体无肿胀、无疼痛，伤口已愈合，活动好。

2 护理

2.1 严密监护 （1）骨筋膜室综合征早期：多以局部明显的间隔区肿胀和不同程度的被动牵拉痛为主要表现。护理监护时最重要的一项环节是依据患者疼痛的症状认真观察进而鉴别肌肉缺血的严重程度［1］。如患指持续性烧灼状剧烈疼痛，并传向远端，且进行性加重，但严重的缺血可造成患者神经功能的丧失，感觉消失，对于此类无疼痛感的患者，更要加强监护，细微的病情变化如不能及时的发现并上报，可能延误病情。（2）动态监测指端血氧饱和度：使用血氧饱和度监测仪连接病患的手指，监测1次/h。血氧饱和度指人体血液中的血红蛋白和氧相互结合的百分比，正常数值95%～100%。监测患者的指端血氧饱和度，能够反映出筋膜室内肌肉以及神经的缺血性情况，可以早期诊断和及时处理骨筋膜室综合征［2］。（3）生命体征及肾功能监测：护理人员应对患者的体温、血压、脉搏、尿量、肾功能等状况进行动态监测记录，如出现尿闭、肌红蛋白尿时应按急性肾功能衰竭护理。异常情况及时通知现场处理。（4）桡动脉搏动监测：受累间隔内肌力减弱、组织肿胀，脉搏相对减弱，若搏动消失，则可能是骨筋膜室综合征致动脉闭塞［3］。但桡动脉搏动存在，并不是安全指标，应结合临床其他症状进行观察，综合分析。

2.2 对症护理 （1）冷疗：当桡动脉再次出血时即刻予冰枕外裹干燥软毛巾置于患肢下方，以此降低组织的代谢，改善患肢血供。杜绝热敷、烘烤、按摩等行为。（2）体位：患肢肘部因疼痛肿胀呈被动屈曲，患肢体位以患者舒适为主，软冰枕置于患者认为舒适的位置即可，避免右侧卧位，以免压迫腋下静脉加重肿胀。杜绝抬高患肢，避免因患肢抬高造成肢体动脉血压的下降，进而加重组织的缺血缺氧与组织坏死速度［4］。（3）一般护理：病房早晚通风2次，30min/次，紫外线照射1次/d，30min/次。此外做好会阴护理、口腔护理等其他常规护理。

2.3 伤口护理 患者入院后即予伤口专科护士会诊。会诊后处理：（1）每日测量手腕及前臂中段直径（与健侧比较），动态了解肢体肿胀消退情况。（2）抽取大、小水疱内液体约15ml减压，剪除大水疱疱皮，5%碘伏消毒后用0.9%生理盐水冲洗干净，外露伤口使用优拓SSD，外盖一层纱布预防感染，隔日换药。考虑患者肾功能衰竭，而大剂量碘伏湿敷对肾功能有影响，故避免用5%碘伏湿敷。（3）换药注意无菌操作。

2.4 心理护理 患者意识清，病情进展迅速，出现焦虑、恐惧情绪。责任护士主动关心患者，告知疾病的特点、发展及转归，耐心解释病情，稳定患者情绪。家属尽量多陪伴患者，鼓励其说出心中的顾虑，让患者听音乐等以缓解其焦虑和寂寞情绪，及时将患者病情和各项检查结果反馈给患者及家属，增强其战胜疾病的信心。

3 讨论

本例患者动脉穿刺处出血在形成骨筋膜室综合征早期即采用由肾内科为主，骨科、血管外科、伤口专科护士等参与的多学科合作模式。由于患者疾病的特殊性，相关科室专业范畴狭窄，知识仅局限于各自的专业，使患者治疗缺乏规范化、系统化、程序化。采用既高度分化又高度综合，而以高度综合为主的多学科协作模式解决问题是医学发展的趋势［5］。通过这种模式能够在最短时间内聚集相关专业的医护人员，统一思想，统一工作流程与要求，统一治疗方案，使患者的救治效果更好，安全性更强，有效性更明显。

［1］孙冬梅.1例骨筋膜室综合征保守治疗护理.吉林医学,2009,30(18)： 2213-2214.

［2］杨建军.血氧饱和度监测在骨筋膜室综合征早期护理观察中的应用价值研究.医学美学美容,2012,20(7)：51-52.

［3］龙华岸.骨筋膜室综合征患者的护理体会.按摩与康复医学,2011,02(08) 81-82.

［4］陆正荣.骨筋膜室综合征的危险因素及防治护理研究.中外医疗,2011,30(29)161.

［5］宁宁,陈忠兰,廖灯彬.多学科合作模式在治疗创伤疑难伤口中的作用.护士进修杂志,2012,27(17)：1544-1546.

311800 浙江省诸暨市人民医院