谢玺 王旭亮 王于勇 陈超 何华东 于志坚

经会阴前列腺穿刺活检致感染性休克临床分析

谢玺 王旭亮 王于勇 陈超 何华东 于志坚

目的探讨直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术致感染性休克的临床特点及诊治策略。方法2008年9月至2015年12月超声引导下经会阴改良前列腺穿刺活检1274例，对其中4例感染性休克的患者进行回顾性分析和随访。结果经会阴前列腺穿刺活检术术后出现感染性休克占0.31%，血培养2例为阳性，1例为大肠埃希菌ESBL+，1例为屎肠球菌VRE；洁尿培养均为阳性，2例为大肠埃希菌ESBL+，1例为屎肠球菌VRE，1例为粪肠球菌，抢救治疗后均好转出院。结论经会阴前列腺穿刺活检是较为安全的前列腺穿刺方法，但仍可引起感染性休克的严重并发症，致病菌多为大肠埃希菌，也有部分为肠球菌；近年来随着多重耐药细菌的出现，预防控制感染的任务更重要，从而减少感染性休克的发生。

前列腺穿刺活检 感染性休克 大肠埃希菌 肠球菌

经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术是临床确诊前列腺癌的基本方法，前列腺穿刺有多种途径，可以通过经直肠穿刺，也可经会阴，或经尿道穿刺；目前，本院采用的是经直肠超声引导下的经会阴改良前列腺穿刺活检术，2008年9月至2015年12月本院行经会阴改良前列腺穿刺活检术1274例，其中出现4例感染性休克患者，现对此类例病例进行回顾性分析，并进行相关的文献复习。

1 临床资料

本组患者男性，年龄59～71岁，平均65岁。血肿瘤指标分别为tPSA 103.924μg/L，f/t 0.17；tPSA 12.50μg/L，f/t 0.12；tPSA 40.63μg/L，f/t 0.22，tPSA 7.48μg/L，f/t 0.32；其中1例因有青霉素过敏史未能行前列腺MRI平扫+增强检查，经直肠前列腺超声引导前列腺穿刺提示前列腺增生伴多发结石，射精管囊肿，盆腔CT平扫提示前列腺肥大。其余3例行前列腺MRI平扫+增强检查，检查提示前列腺增生，外腺可疑结节；1例术前洁尿培养提示大肠埃希菌ESBL+，术前予以敏感抗生素使用3d抗感染治疗。完善术前检查后，行直肠超声引导下的经会阴前列腺穿刺活检术，局部浸润阻滞麻醉后用18G100mm穿刺枪分10次传入预定部位内（左5针、右5针），共取得苍白色组织10条，长约15～30mm；手术过程均顺利。患者在术毕约4～8h出现感染性休克。主诉突发头晕眼花、恶心、浑身发冷，体格检查：面色苍白，寒战，大汗淋漓，口唇发绀，眼球上翻，四肢湿冷，呼之一过性不能应答，R 22～28次/min，P 90～110次/min，BP 90/50mmHg。即刻予以4L/min吸氧，掐患者人中、虎口，患者有反应，测体温均＞39℃，给予地塞米松针5mg静脉注射，通过静脉通路快速输注液体，急查血常规、生化、双侧血培养+药敏试验，碳青霉烯类抗生素1.0g静脉滴注，1次/8h。紧急处理1～2d后，患者病情逐渐趋于稳定，R 20次/min，P 80次/min，BP 116/64mmHg，T 38.1℃。双侧血培养2例为阳性，1例为大肠埃希菌ESBL+，1例为屎肠球菌VRE；洁尿培养均为阳性，2例为大肠埃希菌ESBL+，1例为屎肠球菌VRE，1例为粪肠球菌；治疗3d后，患者病情稳定，约1～2周后痊愈；病理检查提示：前列腺增生性病变伴化脓性炎及腺腔内积脓。

2 讨论

回顾病例，考虑术前有细菌定植于患者前列腺内，超声检查无法探查，且患者无法行前列腺MRI检查，术前未能及时发现前列腺感染情况；穿刺过程，穿刺针损伤前列腺尿道部，伤及前列腺血管，细菌即刻入血，细菌本身具有毒力和流行性，又可产生介导炎症反应的能力，起病急骤，早期出现寒战、高热、心率增快、肢端湿冷等感染性休克的初期表现。因发现及时，通过碳青霉烯类抗生素抗感染治疗，静脉通路快速输注液体，使用液体冲击疗法，持续补液后血流动力学明显改善。

研究认为经会阴超声引导前列腺穿刺（TP）的结果与经直肠超声检查（TRUS）引导的常规穿刺法相当。但目前TR活检是前列腺癌检测最常用的程序；TP活检的方法是在美国较少使用［1］。有前瞻性研究显示，TP前列腺癌活检的诊断率高，明显优于TR活检，所以TP活检在一些机构进行，尤其是在欧洲和亚洲，但相比之下其处于被忽视的地位，目前相对少见［2］。

前列腺穿刺活检会产生多种并发症及风险，包括疼痛，血尿，血精，尿道损伤，尿道LUTS症状，尿路感染，甚至较少出现严重的血管迷走神经反应、脓毒症或感染性休克等。感染和发热在经会阴径路穿刺后并不多见，这主要得益于穿刺技术的熟练和穿刺活检枪的改进，自动活检枪进针速度快、针距固定、创伤小，使穿刺过程中和穿刺后疼痛与感染机会降低，围手术期予口服抗菌素预防感染，术前常规灌肠，术中严格遵从无菌操作原则，穿刺后局部感染可避免，而发热多为反应性，无需进一步处理。前列腺穿刺后并发败血症或感染性休克者少见，但初始阶段易被忽视且后果严重。作者建议患者如有以下危险因素，如年龄＞80岁、有糖尿病、反复泌尿道感染等慢性病史、免疫功能低下、重复穿刺等可能出现严重并发症，术前需向家属充分交代病情；术后留院观查至少24～48h，以利于早期发现寒战、高热、心率增快、尿量减少、肢端湿冷等感染性休克的初期表现；一旦有发现，及时使用抗生素和液体复苏治疗，必要时转至ICU监护和抢救，阻断感染性休克的进展，最大限度挽救生命。针对纠正休克，早期容量复苏推荐液体冲击疗法，持续补液至血流动力学改善。

查阅文献，作者发现极少有报道经会阴前列腺穿刺活检术后出现感染性休克的并发症。有学者专门针对糖尿病患者进行一项研究，严格筛选排除其他感染风险的糖尿病男性，行经直肠超声引导下经会阴前列腺14点穿刺活检；术前口服左氧氟沙星300mg预防性抗感染1次，术后未出现严重感染的并发症［3］。另一研究中，87例患者在行模板辅助经会阴前列腺活检术后，对于并发症和生活质量进行统计，其中肉眼血尿（6.1%），血精症（16%），会阴血肿（13.5%），会阴血肿合并血精（3.7%），肉眼血尿合并血精（6.1%），急性尿潴留（3.7%），未出现严重的感染并发症［4］。同样使用标准的经会阴前列腺14点穿刺活检术的一项前瞻性研究，409例男性患者中，血尿是最常见的副作用（51.7%），其他的包括排尿困难（16.4%），急性尿潴留（4.2%）和发热（3.2%），只有一例患者（0.2%）出现败血症需要静脉注射抗生素［5］。最新的文献中，英国和意大利两个国家分别对经会阴前列腺穿刺活检进行回顾性单中心研究，研究对象分别有634人次和4000人次的男性患者，穿刺术后无一例出现败血症或感染性休克［6-7］。与此同时，文献回顾表明，TR活检后似乎越来越多的直肠内多重耐药菌的感染率上升，已高达5%；然而，TP活检的感染率接近零，感染的医院再住院率为零。虽然直肠活检方便，廉价和快速的执行，但随着脓毒症和“超级细菌”的出现率增加，作者应该支持经会阴前列腺活检［8］。

大肠埃希菌是TR前列腺活检术后引起感染以及感染性休克的主要病原菌［9］。该菌为正常肠道菌群，多由穿刺针经肠道直接带入血中，或通过在前列腺组织中定植过渡后通过穿刺破口播散入血。一般情况下，喹诺酮类药物抗菌谱可覆盖大肠埃希菌，且在前列腺组织分布浓度较高，术前预防性使用可以显著降低穿刺的感染并发症［9］。但近年来喹诺酮耐药的大肠埃希菌引起穿刺后感染及脓毒症的患者逐渐增多［10］，脓毒症的发生率在0.1%～0.9%，血、尿培养多为多重耐药的大肠埃希菌［11］。广泛使用该药也引起产β-内酰胺酶菌增加，如穿刺后出现发热、寒战，应高度怀疑多重耐药菌引起的菌血症可能，需立即使用广谱抗生素［12］。出现脓毒症，特别是感染性休克，应该警惕喹诺酮耐药及产β-内酰胺酶的大肠埃希菌感染可能，建议选用碳青酶烯类抗生素，且早期应用［13］，并且足量，包括足够的血药浓度和组织分布浓度，建议疗程7～10d［14］。近年来发现，尿路感染病原菌除了以大肠埃希菌属以外，肠球菌属逐渐增加，其中最为常见的是屎肠球菌和粪肠球菌。加拿大一项基于人群的关于肠球菌血行感染的发病率、危险因素、结果的研究表明，屎肠球菌的血行感染是与胃肠道、消化性溃疡病、炎症性肠病、血液系统恶性肿瘤或骨髓移植相关的，而粪肠球菌的血行感染与尿路来源及异常尿路解剖相关，并且医院多重耐药肠球菌的发病率在逐年攀升，包括耐万古霉素肠球菌（VRE），因此细菌对于广泛的抗菌药物的耐药性影响着未来抗感染的方案［15］。

经会阴前列腺活检将成为穿刺的主流方式，推动这种变革的因素包括可能提高癌症的检出率，提高前列腺的间隔抽样区域，减少假阴性结果的风险和低估疾病的规模和等级的风险降低。抗菌素耐药性的发病率增加，糖尿病等易感染败血症的高风险患者，可通过无菌的经会阴活检来替代标准的经直肠超声引导下穿刺活检。且多参数MRI引导下穿刺活检常采用经会阴途径，因此经会阴穿刺技术在此情况下增加传播与进一步发展。通过MRI成像，经会阴穿刺在癌症检测率有所提高，更准确的进行癌的分级和减少诊断临床微小疾病的风险。靶向活检MRI指导下可减少芯数，从而减少穿刺活检并发症的风险［16］。

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ObjectiveTo explore the clinical features and treatment strategies of transperineal biopsy of the prostate.MethodsA total of 1274 patients were undergone improved transperineal biopsy of the prostate under the direction of tansrectal ultrasound.The clinical data of 4 patients who had suffered from Septic shock were retrospectively analyzed and follow-up from September 2008 to December 2015.ResultsAbout 0.31% patients had suffered from Septic shock（4/1274），we found positive blood culture in 2 cases，E. coli（ESBL +） in 1 case and enterococcus（VRE） in the other case；Urine culture in 4 cases were all positive，E. coli（ESBL +） in 2 cases and enterococcus faecium （VRE） in 1 case and enterococcus faecalis in 1 case. 4 cases recovered after treatment.ConclusionThrough the retrospective analysis and literature review，transperineal biopsy of the prostate is considered a safe way. On the other hand，it Still can cause serious complications such as Septic shock. As the main culprit，E. coli is one of the Pathogenic bacteria，and there are some enterococcus. To reduce the occurrence of septic shock，the prevention and control are more important with the emergence of multi-resistant bacteria recently.

Prostate biopsy Septic shock E. coli Enterococcus

310000 杭州市第一人民医院泌尿外科