张云

抗骨质疏松联合股骨近端锁定钢板治疗高龄粗隆间骨折疗效分析

张云

目的观察抗骨质疏松联合股骨近端锁定钢板内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法回顾性分析89例高龄股骨粗隆间骨折患者应用抗骨质疏松联合股骨近端锁定钢板内固定治疗的临床资料，术后观察骨折愈合、再骨折情况，分别术前、术后测量健侧髋关节骨密度及术后进行髋关节Harris评分等。结果86例患者获得20～30个月随访，术后6、12、18个月测得的健侧髋部平均骨密度T值与术前健侧平均骨密度T值比较差异有统计学意义（P＜0.01）；1例发生骨折延迟愈合，3例发生健侧髋部再骨折；术后12个月、18个月髋关节功能Harris评分优良率分别为91.9%分和90.7%。结论抗骨质疏松联合股骨近端锁定钢板内固定可有效改善高龄粗隆间骨折患者骨密度，有利骨折愈合，避免骨质疏松加重和再骨折，髋关节功能Harris评分优良率高。

高龄股骨粗隆间骨折 抗骨质疏松 锁定钢板

股骨粗隆间骨折多发生于老年人，与骨质疏松密切相关。随着社会的发展，人口寿命的延长，骨质疏松性粗隆间骨折逐年增多。针对该类特殊患者首选手术治疗，牢靠固定骨折尽早进行功能锻炼，减少并发症，降低病死率，成为目前治疗的主要观点［1-2］，同时应重视抗骨质疏松治疗，合理使用抗骨质疏松药物，改善骨密度，提高骨折愈合率，避免骨质疏松加重和再骨折［3］。作者自2011年1月至2013年12月应用抗骨质疏松联合股骨近端锁定钢板治疗高龄粗隆间骨折，取得较好疗效，现道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2011年1月至2014年6月高龄粗隆间骨折患者89例，男43例，女46例；年龄76～92岁，平均78.3岁。纳入标准：年龄＞75岁；低能量损伤所致粗隆间骨折；术前评估均能耐受手术。排除严重内科疾病需长期服用影响骨代谢药物者；不能坚持应用抗骨质疏松药物者。病理性骨折者；6个月内已使用抗骨质疏松药物者。致伤原因：跌倒伤54例、摔伤26例、坠落伤7例、交通伤2例。Evans-Jensen分型：I型6例、II 型73例、III型20例。合并内科疾病：糖尿病8例，原发性高血压9例，慢性支气管炎4例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例，脑梗死1例，其中3例合并＞2种内科疾病。受伤至手3～7d，平均4.3d。

1.2 方法 （1）术前准备：入院后患肢皮牵引制动，当天开始予口服碳酸钙D（钙尔奇D600），1次/d。完成相关检查，请相关科室会诊协助治疗内科疾病，控制血压、血糖等，进行术前评估确认患者可耐受手术。术前采用美国GE公司双能X线骨密度仪测量健侧髋关节骨密度。（2）手术方法：患者平卧位，蛛网膜下腔、硬脊膜外腔联合麻醉或气管插管麻醉显效后，患侧垫高，作患髋外侧入路，切口自股骨大转子上方2cm经大转子前缘，前外侧延伸约15cm。显露股骨大粗隆及股骨上段外侧面，首先对移位的股骨粗隆间粉碎性骨折块尽可能解剖复位，用克氏针临时固定，在大粗隆下1cm股骨近端外侧面安放合适长度的股骨近端锁定钢板及钢板近端锁定套筒，将3枚直径2.0mm克氏针经套筒与导针向股骨颈方向在同一平面上置入至股骨头软骨面下，确定前倾角，C型臂X线机透视并测量克氏针深度，取相应长度松质骨全螺纹锁钉沿骨道拧入锁定，再将远端锁钉固定3～4枚螺钉，再次透视检查后，放置引流管。逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后48h引流液＜30ml时，可拔除引流管；术后抗生素防止感染，继续治疗内科疾病，术后12h使用低分子肝素钠皮下注射（2500IU，1次/d）预防下肢深静脉血栓形成；术后常规补充碳酸钙D片（钙尔奇D600），1次/d，1片/次；术后当天开始皮下注射鲑鱼降钙素（密盖息）50IU，1次/d，2周以后改为100IU，1次/2d，连用15d；术后同时口服阿仑膦酸钠70mg/片（福善美），1次/周，患者出院后继续口服阿仑膦酸钠（福善美）70mg/片，1次/周，持续到末次随访时间。术后第2天开始鼓励患者进行股四头肌等长收缩训练和俯卧位膝关节屈曲活动锻炼，术后2周可扶拐不承重下地活动，术后8周逐渐部分负重锻炼，术后3个月逐渐过渡到完全负重。

1.4 随访观察指标及疗效评价 术后3、6、12、18个月复查X线片，观察骨折愈合情况；记录并发症及其他部位再骨折情况，观察抗骨质疏松药物不良反应。术后继续采用美国GE公司生产的双能X线骨密度仪测量健侧髋部骨密度，使用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析术前、术后6个月、12个月、18个月测量健侧髋部骨密度。术后12个月、18个月采用Harris评分评价髋关节功能，该评分从疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面进行评价，满分为100分，其中90～100分为优，80～89分为良，70～69分为可，＜69分为差。

2 结果

89例中1例术后6个月死于内科疾病，1例术后7个月发现肺癌，1例失访，其余86获得平均24.3个月（20～30个月）随访，84例骨折3～5个月（平均3.7个月）骨性愈合，2例骨折延迟愈合继续观察至8个月后完全愈合；术前健侧髋部骨密度检查T值均低于-2.4，说明存在骨质疏松，术前骨密度T值分别与术后6月、12个月、18个月健侧髋部平均骨密度T值比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。术后4、7、10个月各1例跌倒致对侧髋部骨折（发生率为3.5%）；术后12、18个月髋关节harris评分优良率分别为91.9%、90.7%。1例无明显原因疼痛，不影响日常生活；无钢板螺钉松动、断裂、固定失效，亦无压疮、下肢深静脉血栓、骨折不愈合、股骨头缺血性坏死等并发症。1例第一次注射密盖息100U后出现头晕、轻度的面部潮红伴发热感，改为50U后消失；1例服阿仑膦酸钠轻度胃肠道反应，改变服用方法及对症处理后消失；其余均未出现明显的不良反应。

3 讨论

高龄股骨粗隆间骨折，骨质疏松是其基础病变，骨质疏松性骨折的特点骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难，或复位不满意，稳定丢失；内固定稳定性差，内固定物及植人物易松动、脱出，植骨易被吸收；骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚或不愈合，同时骨质疏松症可致骨折后快速骨丢失和再骨折等。田守进等［4］回顾分析419例老年髋部骨折患者资料，其中35例术后发生再骨折，发生率为8.4%，其主要原因是内科疾病、骨质疏松和高龄。扬欢等［5］研究认为老年股骨粗隆间骨折发生再骨折率6.2%，严重骨质疏松是造成术后再骨折的病理基础。骨质疏松性高龄粗隆间骨折应重视手术方式选择，应注意有效药物治疗骨质疏松，以防对侧髋部再骨折发生。Schrcder等［6］认为，治疗骨质疏松性骨折如采用与一般外伤性骨折相同的方法与原则，但容易发生再骨折。常规骨折治疗原则是复位、固定、功能锻炼，在其基础上增加抗骨质疏松是治疗骨质疏松性骨折的基本原则，理想的治疗是四者有机结合［7］，在骨折复位并相对牢固固定的前提下早期功能锻炼，注重选择和使用抗骨质疏松药物，避免骨质疏松加重或发生再骨折［8］。在任何情况下，均不能忽视对原发病的积极治疗，重视选择抗骨质疏松药物治疗十分必要。降钙素一方面能抑制快速骨质丢失并有效的缓解疼痛，另一方面可增加软骨内骨化和软骨骨痂数量并促进骨痂生长，使骨折愈合，在急性骨折愈合中作用较明显［9］。膦酸盐类药物已被认为是治疗骨质疏松症的标准药物，大量的随机临床试验证明该类抗骨质吸收药物可以降低骨折风险，减轻疼痛，降低病死率［10］，其中阿仑膦酸钠是一种双膦酸盐，其可显著降低髋部骨折风险，并对骨折手术内植物周围骨质BMD值及内置物取出时扭力均有加强作用［11］。联用降钙素和阿仑膦酸钠治疗骨质疏松症的方案在近几年逐步得到应用，主要推荐阿仑膦酸钠作为降钙素止痛后的维持用药［12］，目前治疗骨质疏松的药物多种，临床研究由对比单一药物疗效，逐渐倾向于联合治疗，相比单纯补充钙剂及维生素D，联用鲑鱼降钙素、阿仑膦酸钠、维生素D，能抑制骨吸收，增加骨矿含量，从而有效治疗老年骨质疏松症［13］。将碳酸钙D3片作为骨质疏松治疗的基础用药，抗骨质疏松组加用鲑鱼降钙素联合阿仑膦酸钠治疗，本组病例经过平均24.3个月的随访，发现术后6个月、12个月、18个月时抗骨质疏松组健侧髋部平均骨密度分别与对照组患者骨密度T值相比较均提高。骨折不愈合率为0；术后再骨折发生率3.5%，与同期相关文献［4-5］报道为低。故高龄股骨粗隆间骨折抗骨质疏松治疗，可以有效提高骨密度，有利骨折愈合，防止术后再次骨折发生的风险。锁定钢板作为股骨近端骨折髓外固定系统中的一种方式，经临床应用，发现有如下优点［14-15］：钢板根据解剖形态特制不需预弯，可减少疲劳断裂的机会；螺钉孔呈品字形排列，具有良好的防旋转和抗剪切能力，避免髋内翻；螺钉与锁定板锁定后，使股骨头颈与股骨干成一个整体，明显增强抓持力，能有效避免螺钉松动，尤其适用于骨质疏松及骨皮质较薄患者。本组应用股骨近端锁定钢板治疗高龄粗隆间骨折，无钢板螺钉松动、断裂、固定失效，表明该内固定方式是治疗高龄股骨粗隆间骨折的良好方式之一。

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ObjectiveTo observe the clinical effect of anti osteoporosis combined with proximal femoral locking plate fi xation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in elderly patients.Methods89 cases of femoral coarse intertrochanteric fractures were treated with anti osteoporosis combined with femoral proximal locking plate internal fi xation for the treatment of clinical data，postoperative observation of fracture healing，and fracture，respectively the preoperative and postoperative measurement of health after the hip bone mineral density and operation Harris graded.Results86 cases had 20-30 months follow-up，in postoperative 6 months，12 months，18 months, health side hip average bone densitywas measured, tvalue of the difference was statistically significant between the t value mean BMD of these time points onhealth side preoperatively（P＜0.001）；1 case of fracture delayed union，healthy contralateral hip fracture occurredin 3 cases；the excellent and good rate 12 months and 18 months hip Harris score were91.9% and 90.7% respectively.ConclusionThe anti osteoporosis combined with femoral proximal locking plate internal fi xation can effectively improve the old coarse intertrochanteric fracture patients with bone mineral density，improve the fracture healing，to avoid osteoporosis exacerbation and re fracture，Harris hip function score is excellent and good rate ishigh.

Elderly patients with intertrochanteric fracture Anti-osteoporosis Locking Plate

618100 四川省中江县人民医院