朱荷香，徐鹏搏

(1.白城医学高等专科学校附属医院，吉林　白城　137000；2.白城中心医院，吉林　白城　137000)

·临床经验·

不同年龄组老年冠心病患者双重抗血小板治疗致出血的观察

朱荷香1，徐鹏搏2

(1.白城医学高等专科学校附属医院，吉林白城137000；2.白城中心医院，吉林白城137000)

[摘要]目的：探讨不同老年组冠心病患者在进行双重抗血小板治疗过程中的出血差异。 方法：对进行双重抗血小板治疗的患者，筛选年龄在65岁(含65岁)以上的患者，分为年轻老年组(65～74岁)和年老老年组(75岁及以上)，两组患者用药1周以上，观察4周，比较两组总出血比率及重症出血比率之间的差异。结果：年老老年组总出血比率及重症出血比率均比年轻老年组高，其中，重症出血比率差异显著。 结论：年老老年组在应用阿司匹林加氯吡格雷进行双重抗血小板治疗时，出血风险更大，在临床上应引起重视，应积极研究更适合年老老年人进行抗血小板治疗的个性化方案。

[关键词]不同老年组； 双重抗血小板； 出血

[收稿日期：2015-07-09编校：李晓飞]

近年来，冠心病在我国的发病率和死亡率仍呈上升趋势，是威胁我国公众生命健康的最重要的疾病之一，应用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗冠心病被推荐为经典的治疗方法，使广大冠心病患者受益，但是，这种治疗导致的出血是急性冠脉综合征常见的非心源性并发症，且出血与不良的远期预后相关，影响了临床应用，也给医生带来了困扰。出血预测因子基线因素包括：高龄、女性、低体重、肾功能不全、贫血、既往出血史。随着我国人口的老龄化日趋严重，老年冠心病患者将继续增多，因此，研究年龄对冠心病患者双重抗血小板治疗致出血的影响，探讨治疗与出血的平衡点，可以帮助医生在治疗患者时，收到最好的治疗效果，降低出血率，对整体冠心病患者的有效治疗更有意义。

1资料与方法

1.1一般资料：将我院循环内科及白城中心医院内科专家门诊2011年9月～2014年8月收治的明确诊断冠心病老年患者分为两组，65～74岁为A组，病例数721例，75岁及以上为B组，病例数266例。患者在选定的年龄组内，依从性好，进行双重抗血小板治疗1周以上。

1.2排除病例：低体重，肾功能不全，贫血，既往出血史，患有出血性疾病，同时应用抗或溶栓凝药物，手术后1周之内；患者及时随诊，接受必要的检查及治疗。

1.3研究内容：服药前进行血常规，凝血功能、肝、肾功能检查。入选病例(A组、B组)均每天给予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg口服，规范服药1周以上，随访4周，观察患者各种出血表现，包括：消化道出血、颅内出血、鼻出血、齿龈出血、呼吸道出血、皮肤紫癜、手术伤口出血、泌尿系出血。通过观察、分析不同老年组出血原因，积累不同老年组双重抗血小板致出血的临床经验，以期找到治疗与出血的最佳平衡点，更好的治疗患者。

2结果

两组出血发生情况见表1，经统计学分析，B组总出血比例多于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，B组严重出血(消化道、脑出血)比例也多于A组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表1两组患者双重抗血小板治疗出血情况[例(%)]

组别例数消化道、脑出血齿龈出血皮肤黏膜淤斑鼻出血呼吸道出血手术切口出血泌尿系出血出血总计A组7213(0.4)523320238(5.3)B组2663+1(1.5)212210223(8.6)

3讨论

阿司匹林加氯吡格雷是治疗急性冠脉综合征及预防冠状动脉介入治疗(PCI)相关及自发性缺血事件的标准推荐方法，但随着患者年龄的增大，在改善患者疗效的同时，也增加了出血风险。抗血小板药物引起出血的机制：阿司匹林是环氧化酶抑制剂，主要通过不可逆抑制血小板环氧酶，阻碍花生四烯酸生成TXA2，从而使血小板合成TXA2减少。其对胃肠道损伤基于以下两个方面：①直接损伤：阿司匹林属于一种非甾体抗炎药，为弱酸性，在PH<3.5时去离子化成为脂溶性，能作用于胃黏膜的磷脂层，使其疏水性变成亲水性，改变脂层动力学，从而改变磷脂流动性，破坏胃黏膜的疏水保护屏障，对胃黏膜产生局部刺激，损伤胃黏膜；②间接损伤：阿司匹林通过抑制前列腺素合成，使胃黏膜易受侵蚀而糜烂。前列腺素可以增加黏膜血流和刺激黏液及碳酸氢盐的合成和分泌，还能促进上皮细胞增生，从而对胃粘膜起保护作用。阿司匹林抑制COX-1途径可阻断前列腺素的生成，导致胃对内源性因素：如酸、胃蛋白酶和胆盐等更敏感而受到侵害，可促进胃肠道溃疡形成致出血。

氯吡格雷为噻吩吡啶类制剂，抑制二磷酸腺苷介导的血小板激活。其不可逆地抑制ADP与P2Y12受体结合，从而阻止纤维蛋白原与GPⅡbⅢa受体结合，减少血小板聚集。动物实验证实，血小板减少可导致溃疡组织血管生长受抑制并溃疡愈合延迟。氯吡格雷为二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂，可抑制血小板释放具有促进内皮增生和加速修复溃疡的血管前生长因子，如血管内皮生长因子，延迟胃溃疡的修复。

阿司匹林加氯吡格雷联合应用：已经证实阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗可导致出血[1], 阿司匹林加氯吡格雷联合应用导致严重出血发生率较单用阿司匹林增高[2]。

不同的研究报道的大出血的发生率在1%～9%，CAPRIE研究中，氯吡格雷致任何出血性疾病的发生率为9.3%，MATCH研究提示：卒中高危病人用阿司匹林加氯吡格雷致致命性出血的危险加倍，从1.3%～2.6%，CURE研究报道：80岁以上老人应用双重(阿司匹林+氯吡格雷)抗血小板治疗出血发生率较未包括高龄老人的样本高2.1%。目前，针对老年人尤其是年老老年人双重抗血小板治疗致出血风险的研究并不多见，但恰恰高龄老人是血栓形成和出血的高危人群。本组研究结果显示：随着年龄的增长，总出血风险及严重出血风险均增加，年老老年组较年轻老年组出血风险增加。在严重出血(消化道、脑出血)方面差异有显著性(P<0.05)。高龄老人发生各种病理情况的机会更多，如本身有胃黏膜的损伤；肝、肾功能减退，影响了阿司匹林及氯吡格雷的代谢和排泄；70岁以上的老年人易合并淀粉样血管病，发生脑出血及其他出血性并发症的危险性增加；可能合并多种用药；老年人用药依从性变化大；行动不便，有跌倒危险；临床医生对高龄老人的抗栓治疗的认识程度不足，忽视个体化治疗原则；许多临床研究将高龄老人排除在外或入组例数少，没有为高龄老人量身定制的用药标准。

综上所述：高龄老人应用阿司匹林和氯吡格雷进行双重抗血小板治疗时，有效性和安全性以及高龄老年患者最终能否从治疗中得到净获益值得关注。

参考文献4

[1]Makris M,Veen JJV, Maclean R. Warfarin anticoagulation reversal: management of the a symptomatic and bleeding patient[J].J Thromb Thrombolysis,2010,29(2):171.

[2]Ezekowitz MD,Aikens TH, Brown A, et al. The evolving field of stroke prevention inpatients with atrial fibrillation[J]. Stroke,2010,41(10 suppl):S17.