张　博，耿立成

(1.天津市中医药大学，天津　300121；2.天津市人民医院，天津　300121)

罗哌卡因联合舒芬太尼用于全膝关节置换术后硬膜外镇痛效果观察

张博1，2，耿立成2

(1.天津市中医药大学，天津300121；2.天津市人民医院，天津300121)

[摘要]目的：探讨舒芬太尼联合罗哌卡因在全膝关节置换(TKA)术后患者自控硬膜外镇痛的效果观察。方法：选择80例ASAI～II级全膝关节置换术后患者，随机分为4组，L组、S1组、S2组、S3组，实施患者自控硬膜外镇痛(PCEA)，L组为0.1%罗哌卡因50 ml，S1组为0.1%罗哌卡因50 ml(含舒芬太尼0.25 μg/ml)，S2组为0.1%罗哌卡因50 ml(含舒芬太尼0.5 μg/ml)，S3组为0.1%罗哌卡因50 ml(含舒芬太尼0.75 μg/ml)，观察并记录术后1 h、6 h、12 h、24 h休息与被动运动的视觉模拟评分 (VAS)，同时记录低血压、恶心/呕吐、瘙痒等不良反应。结果：术后休息与被动运动的疼痛评分(VAS)均<2.5。术后瘙痒的发生率S1组明显低于S2组、S3组。结论：S1组(0.1%罗哌卡因+舒芬太尼0.25 μg/ml)术后瘙痒的发生率明显降低。因此，TKA术后PCEA镇痛的最适剂量为舒芬太尼0.25 μg/ml。

[关键词]

Abstract：ObjectiveTo investigate the effects sufentanil in total knee arthroplasty(TKA).MethodEighty patients scheduled for TKA were enrolled for the study.Seventy-one patients (ASA physical status Ⅰ～Ⅱ) were randomly allocated into four groups:group L,group S1,group S2 and group S3.All groups received 0.1% ropivacaine through PCEA and three of these groups received sufentanil (group S1：sufentanil 0.25 μg/ml，group S2：sufentanil 0.5 μg/ml，and group S3：sufentanil 0.75 μg/ml).Postoperative pain scores were evaluated using VAS (visual analog scale，0~10) and side effects such as hypotension，nausea/vomiting，pruritus were evaluated at 1，6，12，24 hours after PCEA started.ResultsPostoperative pain scores at rest and on mobilization were <2.5 at all times which we considered to represent satisfactory pain management.The incidence of pruritus was significantly lower in group S1 than in groups S2 and S3.ConclusionThe incidence of side effects were significantly lower in group S1 (0.1% ropivacaine plus sufentanil 0.25 μg/ml).Therefore，0.25 μg/ml of sufentanil through PCEA is the recommended dose for postoperative pain control in TKA.

[收稿日期：2014-12-29编校：王丽娜]

Randomized controlled trial of patient-controlled epidural analgesia after total knee arthroplasty with ropivacaine and sufentanilZHANGBo1，2，GENGLi-cheng2(1.TianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300121,China; 2.ThePeople′sHospitalofTianjin,Tianjin300121,China)

Key Words:Epidural analgesia;Fentanyl;Ropivacaine;Sufentanil

全膝关节置换术(TKA)是治疗膝关节严重疾患的主要手段。研究指出，TKA术后常会伴有中至重度疼痛[1]，这不仅会给患者带来巨大的痛苦，同时由于交感神经系统激活引起血压升高、心率增快，进而增高心肌缺血或心肌梗死发生的风险[2]。另一方面，研究发现早期功能锻炼患者疼痛减轻、肿胀消退、活动范围>100°者明显多于未锻炼患者，且术后3个月、6个月以及1年时治疗效果亦明显优于其他患者[3]。而患者常常因疼痛不敢进行术后早期功能锻炼，以至于手术的失败甚至导致深静脉血栓、肺栓塞等并发症。因此，有效的早期术后镇痛可改善患者预后。舒芬太尼具有更高的μ 阿片受体选择性和亲和力[4]，具有起效快，手术应激引起的血流动力学及激素水平变化小，呼吸抑制轻等优点[5]。但随着阿片类药物剂量的增加，机体必然会出现不良反应。本研究随机选择进行人工全膝关节置换术的患者给予术后硬膜外镇痛，分别对其镇痛效果、不良反应进行评估，寻找出舒芬太尼的最适硬膜外浓度。

1资料与方法

1.1一般资料：随机选取80名(ASA I~II)择期施行TKA的患者。对有相关药物过敏、精神疾病、年龄超过80岁和椎管内麻醉禁忌者予以排除。所有手术由同一名关节外科医生施行。根据分析每组的病例数至少为17例。共有9例患者被排除，其中2例患者因镇痛不完善而改用其他镇痛方法，2例患者只对非手术侧肢体感觉阻滞，4例患者硬膜外管脱出，1例患者术后镇痛泵出现故障。

1.2方法：入室后，予患者常规心电监护后，行蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外穿刺。选取腰2~3间隙硬膜外穿刺，置入硬膜外导管后固定。于腰3~4间隙行腰麻穿刺，注入0.75%罗哌卡因 1.5~2.0 ml，调节麻醉平面在胸10左右。所有患者给予硬膜外实验剂量2%利多卡因3 ml。所有穿刺由一名有经验的麻醉师施行。

71例患者随机分为4组。其中三组分别给予0.1%罗哌卡因50 ml，S1组：舒芬太尼0.25 μg/ml,S2组：舒芬太尼0.50 μg/ml,S3 组0.75 μg/ml，对照组给予0.2%罗哌卡因50ml+芬太尼2 μg/ml硬膜外镇痛泵，Royal Fornia wz-6523c-4)。非手术侧肢体Bromage评分降为零时，开启镇痛泵背景剂量2 ml/h,追加剂量0.5 ml，锁定时间15 min。镇痛泵开启后24 h被移除。其他镇痛药物在此期间不允许使用。

1.3疗效判定：使用VAS(视觉疼痛评分0~10)进行术后疼痛评估，分别在1 h、6 h、12 h、24 h记录心率、血压、呼吸频率、视觉疼痛评分(休息和运动时)和按压追加键的次数，同时记录低血压、恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制和运动阻滞(使用Bromage评估：0，无运动阻滞；1分：不能抬起下肢；2分：不能膝关节活动；3分：完全不能活动)等不良反应。

如果术后1小时PCEA不能有效镇痛，将给予患者其他镇痛药物并不作为统计对象。出现不良反应如低血压[收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)或平均动脉压<基础水平20%]者、恶心呕吐等给予对症治疗。

2结果

术后休息和运动时的疼痛评分的平均值无明显差别，且运动时的评分平均值低于2.5，由此可见，其发挥了良好的镇痛效果。组间的术后镇痛评分无明显差别(图1)。恶心呕吐为术后最常见的不良反应(n=12)，同时观察到的不良反应有运动阻滞(n=2)，低血压(n=6)，瘙痒(n=15)，未观察到呼吸抑制得发生。S1组术后瘙痒的发生率明显低于S2组(P=0.041)和S2组(P=0.003)。见表1。

图1　术后视觉镇痛评分(VAS)

表1不良反应发生率[例(%)]

不良反应F组(n=20)S1组(n=17)S2组(n=17)S3组(n=17)恶心呕吐3(15)2(11.8)3(17.6)4(23.5)瘙痒3(15)0(0)5(29.4)①7(41.2)①运动阻滞1(5)0(0)0(0)1(5.9)低血压2(10)1(5.9)2(11.8)1(5.9)呼吸抑制0(0)0(0%)0(0)0(0)

注：与S1组比较，①P<0.05

3讨论

在PCEA应用的局部麻醉药物中，罗哌卡因具有与布比卡因相似的起效时间，持续时间和感觉阻滞强度，而相比布比卡因，其中枢神经系统毒性和心脏毒性更低，持续作用时间更短，运动阻滞强度较低[6-7]。脂溶性的舒芬太尼镇痛效果是吗啡的1 00倍，是芬太尼的7.7倍。舒芬太尼对于u受体的阻滞选择性更高，强度高于芬太尼和吗啡[8]。

在这次试验中，分析显示舒芬太尼组间恶心呕吐发生率无明显差异，但随着舒芬太尼剂量的增加，其发生率有所增高，所以舒芬太尼有可能是恶心呕吐发生的危险因素，其确切的作用需进一步研究。术后恶心呕吐的发生经常可以自行缓解或在使用昂丹司琼后缓解。瘙痒的发生率在剂量增加时有明显的增高，但大多数症状轻微且术后镇痛停止后自行消退。

综上所述，膝关节置换术后患者硬膜外自控镇痛应用罗哌卡因联合舒芬太尼或芬太尼可以达到满意的术后镇痛效果(VAS≤3)。使用不同剂量的舒芬太尼，其镇痛效果相似。应用0.25 μg/ml舒芬太尼即可达到有效镇痛和较低的不良反应发生率。因此，认为PCEA中舒芬太尼的最适剂量是0.25 μ/ml。

参考文献4

[1]Skinner HB,Shintani EY.Results of a multimodal analgesic trial involving patients with total hip or total knee arthroplasty[J]. Am J Orthop，2004,33(2)：85.

[2]Wu CL.Acute postoperative pain.In：Miller RD，editor.Miller′s Anesthesia.6th ed[J].Philadelphia：Churchill Livingstone，2005：2729.

[3]叶慧珍.膝关节置换术后功能锻炼的护理干预[J].吉林医学，2013，34(17)：3440.

[4]谭建强，齐孟娜，申红兰.甲磺酸罗哌卡因用于老年人蛛网膜下腔阻滞麻醉的临床观察[J].天津医药，2009，37(5)：404.

[5]张玲，王笑然，常青.持续硬膜外给药用于老年患者股骨头置换术后镇痛的研究[J].贵阳中医学院学报，2008，30(2)：26.

[7]Wheatley RG，Schug SA，Watson D.Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia[J].Br J Anaesth，2001，87(1)：47.

[8]Lorenzini C，Moreira LB，Ferreira MB. Efficacy of ropivacaine compared with ropivacaine plus sufentanil for postoperative analgesia after major knee surgery[J].Anaesthesia，2002，57(5)：424.