柏如静　冯波　贺玲

【摘要】目的研究选择最合适的声门下吸引和冲洗的方法，以清除声门下气囊上滞留物，降低气管切开患者VAP的发生率，控制肺部感染情况。方法从2012年4月～2015年4月，选择在我院重症监护病房行气管切开的患者120例进行研究。将符合要求的患者随机分为实验组1，实验组2，实验组3，实验组4。实验组1：灭菌注射用水行声门下冲洗并予以持续吸引。实验组2：灭菌注射用水行声门下冲洗并予以间断吸引。实验组3：0.02%洗必泰溶液行声门下冲洗并予以持续吸引。实验组4：0.02%洗必泰溶液行声门下冲洗并予以间断吸引。结果实验组1（30.00%）和实验组3（6.67%）的VAP发生率明显小于实验组2（56.67%）和实验组4（26.67%）的发生率，差异具有统计学意义（P<0.05）。而死亡率四组相比较无明显差异。四组患者气囊上滞留物与下呼吸道引流量比较发现，0.02%洗必泰溶液间接减少了作为致病菌向下呼吸道迁移的可能性。气囊上滞留物行痰培养检查结果显示，0.02%洗必泰溶液冲洗有利于杀灭气囊上滞留物内的病原菌。结论通过研究合适的声门下吸引和冲洗的方法，对控制其肺部感染情况，提高总体生存率更有指导意义。

【关键词】气囊；滞留物冲洗；气管；切开；VAP

【中图分类号】R655.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-0616（2015）21-23-04

美国国家医院获得性感染监测系统（NNISSR）1992～2004年收集的资料显示，在接受机械通气的ICU患者中VAP病死率为20%～70%。随着对VAP发生机制研究的深入，临床研究证实一过性气囊压力降低、体位改变、气道管径改变都会引起气管导管气囊上滞留物通过气管内壁与导管间隙进入下呼吸道，是VAP重要的发病机制之一。鉴于VAP的致病菌以及临床诊断与治疗同一般的肺炎相比有差异，且其病死率更高，近年来VAP的研究在国内外都受到广泛重视。本次研究通过选择最合适的声门下吸引和冲洗的方法，以清除声门下气囊上滞留物，降低气管切开患者VAP的发生率，控制其肺部感染情况，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2012年4月～2015年4月，选择在我院重症监护病房行气管切开的患者120例进行研究。其中男76例，女44例，年龄30～79岁；平均（48.2±2.4）岁。患者纳入标准：（1）基础为肺部感染、脑血管意外、颅脑外伤、颈椎外伤、中毒和电击等；（2）均经皮气管切开留置可冲洗气管导管行机械通气。患者排除标准：（1）死亡或中途出院者从入选对象中去除；（2）排除外血液系统疾病及晚期慢性消耗性疾病。将符合要求的患者随机分为实验组1，实验组2，实验组3，实验组4，每组各30例。其中每组男19例，女11例。两组患者在性别，年龄以及病情程度上进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

（1）每组患者定时用灭菌注射用水行口腔护理。（2）每组患者每4小时用气囊压力表测气囊压力一次，使之达20～25em H₂O（1cm H₂O=0.098kPa），保证气囊充盈。（3）每组患者遵循2004年加拿大危重病学会和加拿大危重病临床试验组联合专家委员会制定的VAP指南对VAP进行预防：对无禁忌证者每组均采取45。半卧位，定时翻身，每周更换温湿交换器，使用密闭式吸痰管，按需更换呼吸机管道等。（4）实验组1：灭菌注射用水行声门下冲洗并予以持续吸引。按无菌原则将气管导管声门下冲洗引流管接负压吸引装置持续吸引气囊上滞留物。每2小时以无菌注射器抽取灭菌注射用水经气管导管声门下冲洗引流管冲洗并吸出气囊上滞留物。每次冲洗不限液体量，直至肉眼观察吸出的冲洗液清为止。（5）实验组2：灭菌注射用水行声门下冲洗并予以间断吸引。按无菌原则将气管导管声门下冲洗引流管接负压吸引装置吸引，每2小时打开负压，吸尽气囊上滞留物。同时，每2小时以无菌注射器抽取灭菌注射用水经气管导管声门下冲洗引流管冲洗并吸出气囊上滞留物。每次冲洗不限液体量，直至肉眼观察吸出的冲洗液清为止。（6）实验组3：0.02%洗必泰溶液行声门下冲洗并予以持续吸引。按无菌原则将气管导管声门下冲洗引流管接负压吸引装置持续吸引气囊上滞留物。每2小时以无菌注射器抽取0.02%洗必泰溶液经气管导管声门下冲洗引流管冲洗并吸出气囊上滞留物。每次冲洗不限液体量，直至肉眼观察吸出的冲洗液清为止。（7）实验组4：0.02%洗必泰溶液行声门下冲洗并予以间断吸引。按无菌原则将气管导管声门下冲洗引流管接负压吸引装置吸引，每2小时打开负压，吸尽气囊上滞留物。同时，每2小时以无菌注射器抽取0.02%洗必泰溶液经气管导管声门下冲洗引流管冲洗并吸出气囊上滞留物。每次冲洗不限液体量，直至肉眼观察吸出的冲洗液清为止。

1.3疗效评价

VAP的诊断标准主要采用2005年美国胸科协会发布的《医院内获得性肺炎的治疗指南》。

1.4统计学方法

使用SPSS17.0统计学软件进行分析，结果中等级资料行多组比较的秩和检验，定量资料行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1四组患者VAP的发生率和死亡率比较

实验组1和实验组3的VAP发生率明显小于实验组2和实验组4的发生率，差异具有统计学意义（P<0.05）。而死亡率四组相比较无明显差异（P>0.05）。见表1。

2.2四组患者上滞留物与下呼吸道引流量比较

四组气囊上滞留物与下呼吸道引流量情况相比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3四次气囊上滞留物行痰培养检查

以无菌痰液采集器留取出现感染征象以及研究过程中的第4、7、10、13天时下呼吸道分泌物行痰培养检查，并收集气囊上滞留物标本行细菌学检查。见表3。endprint

3讨论

呼吸机相关性肺炎（VAP）指的是经气管插管及气管切开行有创机械通气（MV）48h后至撤机拔管，在48h内发生的肺实质性感染性炎症，是机械通气过程中常见而严重的并发症之一。在重症监护病房（ICU），VAP发生率高达27%，死亡率也高居不下，由多重耐菌感染的病例病死率更是高达70%之多。同时，气囊上滞留物在气囊上形成“黏液湖”，有利于细菌生长繁殖，从而增加了耐药突变菌株出现的概率。2001年美国学者Zhao等率先提出了关于防细菌耐药突变体选择浓度（MPC），突变选择窗（MSW）的新假说和新理论，MPC是指抑制细菌耐药突变体被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度。MSW指最低抑菌浓度和MPC之间的浓度范围，当药物浓度在这一浓度范围时容易导致耐药细菌突变体被富集性扩增。“黏液湖”中抗菌药物浓度达不到MPC以上，处于MSW，容易导致耐药细菌突变体被富集性扩增，可能出现同时发生两次耐药突变的菌株，而耐药菌株向下呼吸道迁移又会加重VAP的感染。但是，气囊上滞留物位于声门下气囊上，普通的吸痰技术无法清除气囊上滞留物，故临床有研究使用声门下可冲洗及吸引的气管导管进行冲洗及吸引气囊上滞留物，减少气囊上滞留物的下移，降低VAP的发生。并且减少了声门下局部细菌量，减少了耐药菌株出现的概率。由于“黏液湖”减小或者是消失使得局部药物浓度有所提高，细菌不再处于MSW，减少了耐药细菌的突变体的富集性扩增，从而减少了两次耐药突变菌株的产生，对VAP的预后也有积极的意义。

目前，各种研究结果显示对气囊上滞留物进行冲洗及吸引的方式以及冲洗液的选择尚无定论。本研究对持续吸引与间断吸引的效果进行比较，并选择临床上常用的0.02%洗必泰溶液与灭菌注射用水行气囊上滞留物冲洗进行比较。0.02%洗必泰溶液，成本低廉，具有广谱的抗菌作用，不仅可以杀灭气囊上滞留物内的病原菌或使其生长受到抑制，间接减少了他们作为致病菌向下呼吸道迁移的可能性。长期使用后不会产生耐药性，对黏膜刺激性小，是理想的黏膜消毒液。本研究表明，以0.02%洗必泰溶液行气囊上滞留物冲洗并予以持续吸引的临床患者，气囊上滞留物痰培养细菌菌落数下降，下呼吸道引流量减少，临床上呼吸机使用时间明显缩短，脱机时间延长，胸片显示肺部感染情况得到控制并改善。证实了以0.02%洗必泰溶液行气囊上滞留物冲洗及持续吸引对气管切开患者VAP预防及控制有积极的作用。

综上所述，目前临床上对吸引的方式以及冲洗液的选择尚无定论，且已经进行的研究选择的患者多为气管插管患者。本研究针对除外血液系统疾病及晚期慢性消耗性疾病的所有气管切开患者，尤其包括了已经发生VAP的气管切开患者，通过研究合适的声门下吸引和冲洗的方法，对控制其肺部感染情况，提高总体生存率更有指导意义。endprint