王向南

(长春金融高等专科学校 社科部，吉林 长春 130028)

伴随老龄化社会的到来，老年人群体对日常照料和健康护理的需求剧增，养老服务消费市场不断扩大。由于社会环境的变化，传统的居家养老模式功能弱化，家政服务、机构养老、社区养老等社会养老模式快速崛起，养老服务业已呈现出多元化特征。但制度性供给失范和行业监管缺失给养老服务业带来一系列矛盾和问题，削弱了养老供给的有效性，甚至造成养老服务领域乱象丛生，导致严重的社会负面影响。亟需将关注重点由需求侧转向供给侧，通过结构性改革重构养老服务体系，从高效治理的视角设计相关制度，提高供给结构对需求变化的适应性和灵活性，以突出公益性、普惠性、共享性为目标取向，增强养老服务业整体效能。

一、现行养老服务业体系的供给侧问题

建国以来，经历由计划经济向市场经济的整体性制度变迁，我国养老服务业形成了居家养老和社会养老双层经营的养老服务体系。服务主体和供求结构也发生了一系列深刻变化。居家养老层面主要为传统家庭式养老和家政服务式养老两种模式；社会养老层面包括社区养老服务和机构养老服务等主要形式。从单一层次和体系结构上看，现行养老服务业尚未形成具备配套服务标准、运行机制和监管制度供给的高效运营系统。通过对现行养老服务体系的综合分析，供给侧结构性问题是影响养老服务业有效治理的主要矛盾。突出表现为四个制度供给不足：

(一)日常照料优质护理资源匮乏

居家养老作为我国养老基本模式功能日渐弱化。首先，传统家庭式养老呈现出时空供给不足的现状。根据对国家卫计委发布的《中国家庭发展报告2015》的分析，有三个主要成因：一是家庭规模小型化。家庭平均规模仅为3人，1～2人户家庭超过1.6亿户，占比达40%以上。二是成员构成老龄化。在全国4.3亿户家庭中，有65岁以上老人户突破8800万，占比20%以上。三是流动、留守家庭常态化。占比近20%。我国60岁以上老人2.12亿，其中50%为空巢或独居。[1]特别是独生子女政策实行的35年间，4-2-1家庭成为主流结构，独生子女家庭的老人养老服务问题更为突出。8600多万流动、留守家庭使独居空巢老人数量激增，时间资源紧缺和空间障碍削弱了家庭养老能力。居家养老亟需新的模式替代。其次，在传统家庭式养老失灵情况下催生的家政服务式养老模式，虽然缓解了传统居家式养老时空供给不足的矛盾，但提供老年护理服务的家政业良莠不齐，导致了新的社会问题和养老服务困境。例如2015年12月新闻媒体披露的国内多起“毒保姆”虐待、杀害老人案件，反映出家政业市场准入门槛过低，从业人员素质参差不齐、背景资料难查、行业追责机制缺失、法制监管滞后、治理体系不健全等诸多系统性隐患。居家养老服务的核心问题是对老人群体日常照料优质护理资源匮乏，出路在于培育优质资源，从供给侧结构的调整优化入手，创造并拉动养老服务的多层次多样化需求，为经济发展和社会和谐提供制度性保障。

(二)社会养老专业服务机构稀缺

市场化条件下社会养老服务机构应具备专业化、小型化、社区化和连锁化规模经营的特征，才能满足老年群体在生活和医疗方面不同层次的养老需求。但目前专业服务资源稀缺成为行业有效供给不足的瓶颈。这种资源稀缺主要体现在两个方面：一是数量不足。根据民政部的数据，2014年全国养老服务机构床位577.8万张，每千名老年人仅拥有27.2个床位。[2]二是供需失衡现象严重。具备专业护理、医疗保健知识与技能的技术型养老服务机构、中级护理照顾型养老机构服务供给不足。截至2014年底，全国各类养老服务机构有94 110个，其中老年社会福利院、敬老院、老年公寓、托老所等民办养老机构的空置率高达48%，多数为一般照顾型养老机构。这些机构数量多、规模小、服务水平低，其提供的服务通常为老年人生存需求的日常照料，技术含量较低，对从业人员的专业技能缺乏统一标准和严格要求。多数民办养老机构从业人员未受过专业技能的系统培训，更无护理专业资质，仅能应付最基本的生活料理；具有完备设施和高水准服务的高级养老服务机构虽然有一定数量和规模，但因收费标准高，消费成本远远超出多数老年群体的经济支付能力，使其难以入住，无法满足实际诉求；同时，目前占资源优势的公办养老服务机构一床难求，在市场定位上又和民办养老服务机构出现了同质化低水平竞争现象，在一定程度上挤压了民办养老服务机构的发展空间，难以满足养老服务的多样化需求。

(三)监管不力，行业无序化发展

养老服务业发展无序化主要表现在两个方面：一是结构性矛盾突出。公办养老机构市场主导作用发挥不充分，民办养老机构规模小、层次低，城乡、地区发展不平衡。二是导向机制不明晰。[3]财政税收杠杆作用不强，资金投入不足，金融支持薄弱，养老护理学校等专业人才培养机制缺乏，政府、社会、市场三大供给主体间尚未形成优势互补的良性互动格局，市场准入、退出制度不完善，导致服务标准化和规范化滞后。造成养老服务业无序化发展的一个重要原因在于监管不力和有效性缺失。主要是质量监管不到位，问责机制滞后性明显，缺少事前预判预警和事中流程控制，对养老服务多样化需求底数不清，以致产业转型和行业发展过程中难以激活和满足有效需求。

(四)专业人才严重不足

一方面老年人口快速增长，另一方面相应的专业人才严重不足，形成明显的供需失衡现象。目前全国从事养老护理工作的非职业医护人员近百万人，其中具有专业资格证书的初、中、高级和技师级养老护理员不到6万人；按照老人护理工作量匡算，对护工需求量应达到3∶1配备标准，即每3名需要护理的老人至少配备一名专业护理员，按此标准全国养老护理员缺口达1200万人以上。[4]由于人才培训管理不到位，专业护理人才后备队伍严重不足，特别是老年人慢性病、老年病多发多样，亟需具备专业知识，并能提供连续性、综合性的医疗照顾、健康维持和疾病防控服务的全科医生。从事老年健康管理事业的全科医生(general doctor)，其工作性质和社会功能应是更接近于家庭医生(family doctor)的定位，基于社区医院和医养机构并能提供个体化的上门服务、建档跟踪式服务，庞大的老年人群体医养方面的有效需求正在于此。这种需求日益旺盛，而目前我国对这种全科医生的培养和普及尚处于起步阶段，更需要在制度设计上从供给侧调整优化，以改善有效供给不足。

二、对养老服务供给主体的分析与治理

从养老服务供给主体的视角看，培育多元主体及供给格局是实现行业治理和重构社会养老服务体系的基础保障。目前，实际操作层面的主要问题是进入养老服务业的社会资本并无优势，来自政府层面的导向政策因为体制机制障碍难以落实，公办和民营养老服务机构作为两大市场主体，缺乏市场竞争的公平性和有效性；同时由于行业准入门槛过低且缺乏退出机制，民营养老服务机构中鲜有高水平、多样化、多层次的产品和服务，难以激发新兴市场活力。对供给主体现状的治理重点在于通过构建公办和民营公平竞争与合作平台，建立政府和社会资本共同参与，重构养老服务体系的良性互动模式，充分发挥社会资本的市场主体作用，践行社会养老服务供给责任。在具体治理方案上，需重点把握四项便于操作的治理措施：

(一)合理设置养老服务业准入门槛

养老服务主要对象是“夕阳”群体，但面对庞大老龄人口的多样需求来说却是一个朝阳产业。出于资本的逐利本能，社会资本的从业资质参差不齐，给社会养老服务领域带来了诸多乱象。以家政业为例，由于准入门槛低，对家政服务人员缺少人品考察和技能培训，加之从业人员流动性大，缺少责任追溯体系，使虐待、毒杀老人的刑事案件时有发生。扭转这一局面必须从市场准入规范化入手，通过建立规范的行业准入标准和资质评估机制，设置合理的行业准入门槛，让市场淘汰清理不具备资质或资质较差的养老服务企业；同时，通过网络平台对从业人员实施建档管理，相关履历信息、顾客投诉情况等详细背景资料全国联网，有效清理有职业污点的从业人员，维护养老服务业良好的市场秩序。

(二)完善激励约束性法律规制

自1996年《老年人权益保障法》出台以来，历经20年发展，养老服务业法规体系建设已具一定规模，特别是近三年来，国家层面相继出台了41部养老产业相关政策法规，从顶层设计的高度指明了养老服务业的发展方向；地方政府(不含港澳台地区)相继出台了共80部相关法规。但通观这些法规，指导性、宏观性较强，针对性和可操作性较弱，主要问题是多缺乏操作便捷的实施细则和具体办法，对行业健康发展的激励约束性不强。为此，应围绕养老服务业加快立法进程，尽快制定出台相关配套法规，把养老服务业发展纳入依法治国轨道，作为落实“四个全面”战略布局的实际步骤，制定符合不同地区实际、满足不同需求的养老服务业发展实施细则；细则应覆盖养老服务质量评估、老年护理服务分级标准化、从业人员技能等级规范、行业风险防控等配套的法规保障。针对不同养老服务供给主体，完善居家、社区、机构养老服务发展的激励约束制度，推动养老服务业标准化发展。

(三)建立互联网+智慧养老服务模式

充分发挥现代信息技术优势，构建互联网+智慧养老服务模式，打造养老服务领域众筹众创空间，更好地满足个体差异性、多样化的养老服务诉求。通过建立智慧养老综合平台，把实体养老机构和虚拟养老院相结合，由政府建立一个面向公众开放的信息服务平台，有护理陪伴需求的老人家庭可随时通过电话、微信等方式与平台建立即时沟通机制，由平台根据服务对象需求，组织专业服务人员提供上门服务；同时通过回访、信息反馈，对服务质量进行跟踪监督，确保服务的规范化标准化。通过智慧养老服务模式，可有效整合实体养老机构资源，规模化运营能够降低社会养老成本，增强居家养老的专业化水平。智慧养老综合平台工作机制如图1所示。

(四)引入第三方对行业服务质量有效监督

面对养老服务业主体多元化趋势，在发挥政府调控和管理作用的同时，应发挥社会组织监督功能。[5]如针对养老服务质量建立政府和非营利组织合作评估制度，委托第三方专业机构建立养老服务机构诚信档案，建立服务商家点评机制、老人健康评估管理机制和服务工单跟踪监督机制，对养老机构的基础设施、人员素质、管理水平、服务质量、社会信誉等进行综合评估，并在门户网站定期发布评估结果，接受公众查询和社会监督，对有不良信用记录的养老机构，加大监察评估力度和检查频次，加强引导规范。

三、养老服务业体系重构的路径选择与制度供给

(一)建立医养融合一体化供给制度

伴随医疗改革深化和城乡医保全覆盖进程，老年群体人均寿命提高，老年人对医疗保健需求呈现刚性增长趋势。适应这种新趋势，探索医养融合的养老服务模式已成为养老服务业体系重构的关键性选择。医养融合是将医疗资源融入养老服务领域的路径供给，通过医疗资源和养老资源相互渗透、功能互补，实现养老服务社会资源的放大效应。老年群体的医养服务多元化趋势明显，“医”包括健康咨询、慢性病筛查、疾病诊治、专业护理、大病康复、临终关怀等多层次系列服务；“养”打破了生存需求标准，涵盖休闲养生、日常照料、精神慰藉、社交文体娱乐等服务内容。医养融合一体化服务模式，体现了以人为本的制度设计理念，把养老机构和医疗机构融为一体，将生活照料和康复关怀有机结合，这种供给制度变革更能适应老年群体的实际需求，利于拉动养老服务有效需求的实现。目前，适应老人生活社区化特点，应以社区医院为主体，赋予社区医院更大比重的医养功能，发挥其贴近居民、贴近老年群体的区位优势，适当增加养老服务基础设施，为老年群体居家养老社区化开辟便捷通道。医养融合一体化制度的建立，将医疗改革和养老服务改革结合，不仅能够提升养老服务整体水平，还有利于完善养老护理风险防控体系，规范医养机构安全管理，降低养老服务的安全风险。[6]

图1 智慧养老综合平台工作机制示意图

(二)构建市场细分的养老服务完整产业链

针对老年群体服务需求个性化、多元化，通过市场细分，形成精准供给的养老服务体系。养老服务产业链包括养老医疗保健、康复护理、养老地产、养老保险、托管托养服务、养老陪护家政、金融服务、中介咨询等现代服务业，产业链条长、覆盖领域宽、衍生行业产品多，有利于产业集聚集群发展。这种市场细分应着眼全产业链的构建，从专业人才培养开始，建立行业人才培训机制，打造高中低档多层次的人才队伍；按照市场配置资源和养老服务正外部性的要求，建立公办民办公平竞争与合作机制，形成针对家政、机构养老服务从培训到监督管理的完整产业链，建构完善三个体系，即人才培养体系、医养融合体系以及可追溯的养老服务绩效考评体系；对养老服务机构资质实行准入审核、全程监管、社会资本自由退出制度，通过认证体系建设促进养老服务行业标准化运营。

(三)发挥财政税收杠杆引导聚合作用

养老服务业体系重构需要发挥市场配置资源的决定性作用，但更好地发挥政府的托底作用是重要保障。这里的托底一方面是指市场失灵无法解决的制度供给问题，需要政府部门通过财政税收等配套政策予以支持，主要是通过公共财政投入加强养老服务社会基础设施建设，主动搭建公私合作平台。在行业税收优惠减免方面，参照非营利组织税收管理办法，完善民办养老服务机构的税收优惠资格认定(含差别化税率及免税的确认)、运行绩效测试、信息披露、财务监督等制度。通过财政和税收两大政策，扶持和吸引更多的社会资本流向养老服务领域，把养老服务业做大做优。另一方面应明晰社会资本进入养老服务业的角色定位，培育养老服务体系的多元供给主体。允许民营养老服务机构自主决策到民政部门登记注册为非营利组织，或以社会企业的角色在工商部门登记注册，以获取市场定价权和营利空间，从而消除分类管理体制造成的民营养老服务机构运营困境。目前，社会资本进入养老服务业的主要障碍在于对享受扶持政策和追求利润的两难顾虑：在角色定位上出于获得税收减免、土地使用等方面考虑，选择在民政部门登记为民办非营利组织，但这需要付出营利不得用于组织成员分配的代价。因此，政府应适度降低养老服务业税率，赋予养老服务企业市场主体应有的自由定价权，并在制度设计上为其合法营利预留上升空间，以拓宽社会资本进入养老服务领域的渠道。

发挥政府对养老服务社会资源的引导聚合作用，还应建立养老服务业普惠化激励保障体系：政府部门通过搭建养老综合服务平台，弥补市场失灵和志愿失灵的缺欠，整合全产业链优质资源向互联网+智慧养老服务模式转型升级，构建老年健康体系、亲情互动体系、老年社交体系和生活服务体系，开放信息平台引入市场竞争机制，服务定价由市场决定，公众根据需求可自主选择满意的价格和服务，形成养老服务有效供给全覆盖。对于非官办的养老服务供给主体，功能定位均应为社会公益属性，享受税费、土地、融资担保等优惠政策；在消除政府对市场直接干预，激活并释放市场主体活力的同时，强化全程监管，对于侵害老人权益、服务质次价高、非诚信等违法行为依法查处。通过有效规制和制度供给，形成以专业化居家智慧养老为基础、一体化医养融合社区服务为依托、多元化机构养老为新主体、普惠化政府托底为保障的新型养老服务业体系。

[1]新华网.中国家庭发展报告2015[EB/OL]. http://news.xinhuanet.com/politics/2015-05/13/c_1115276305.htm.

[2]中新网.2014年全国各类养老服务机构和设施[EB/OL].http://www.chinanews.com/gn/2015/06-10/7335685.shtml.

[3]耿永志.养老服务业发展研究：目标、差距及影响因素[J].湖南社会科学，2013，(3)：113-116.

[4]魏华林，金坚强.养老大趋势：中国养老产业发展的未来[M].北京：中信出版社，2014.

[5]张路.中国养老服务业发展路径探析[D].南京：南京大学，2014.

[6]许彩虹，杨金霞，王章泽.基于公共产品理论的医养结合养老模式的问题与对策研究[J].卫生经济研究，2015，(11)：22-24.