王 宁 周子君

工作单位：100191北京大学公共卫生学院　　▲通讯作者：周子君　　Email：zijun@hsc.pku.edu.cn



北京三级医院抗高血压药物医生处方影响因素研究

王 宁 周子君▲

工作单位：100191北京大学公共卫生学院▲通讯作者：周子君Email：zijun@hsc.pku.edu.cn

【摘要】目的 通过设计定量研究分析方法，探讨影响北京三级医院医生抗高血压药处方行为的相关因素。方法 从北京11家三级医院中随机抽取154名临床医生，调查收集临床医生评价药品重要性和患者的财务负担的信息，得出相关药品处方费力度指标，建立其与北京45家3级医院抗高血压药物销售量之间的回归方程。结果 建立了医生处方费力度与药物销售额金额、金额排名、片数、片数排名4个因变量的一元回归方程，处方费力度中有药品优势比、品类适用度、药物综合财务负担三个因素。结论 特定药品在医生在治疗过程中省心省力的程度，是影响医生处方高血压药物的根本性原因。这种能力包括药物优势与劣势之比、品类适用度和综合财务负担。

【关键词】医生；抗高血压药；处方；影响因素

当前，如何选择合适的药物进入医疗单位、医疗保险目录、及其制定合理价格，是相关政府部门、医院和制药企业高度关注的问题。而上述问题的核心是处方医生如何评价药物的优劣。但是针对医生处方药物行为的影响因素、行为模式及其内在机理进行深入分析的信息技术手段和工具尚未见报道［1］。高血压是最常见的慢性疾病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担［2］。临床常用的降压药物有许多种类，通常需要患者长期服药。本研究将通过对北京三级医院医生处方降压药物行为与销售量之间的关系进行分析，探讨影响临床医生的处方因素，以期对医生的药物评价机制进行分析，并对医院、政府部门、药物生产企业进行新药筛选、准入和定价工作提供理论支持。

对于需要客户长期反复购买使用的产品，忠诚度高低是至关重要的指标。影响客户忠诚度的根本因素是：能否为客户省心。“客户费力度”是评价客户忠诚度非常有效的指标，是指客户解决自己问题所花费的努力程度［3］。客户忠诚是指：继续购买产品、增加消费额、传播产品良好（非负面）口碑的意愿。对于药品来讲，使用者为处方医生和患者，为客户省心的含义可以总结为：1.更加安全有效的治疗患者疾病；2.更低的财务负担。

为客户省心的第一个方面是有关医生评价药品重要性的指标，就是特定产品在功能方面比较其他同类产品更加有效或不良后果更少。其中包含药品优势与劣势比较和药品所在品类的适用度两方面。药品优势与劣势比较即是优劣势之比（优势比），品类适用度包含品类存在时间和品类适用范围两个方面的因素。

当多种商品共存于同一市场时，根据不同的作用原理可以归类为不同品类。品类中的产品为客户带来可以体验或接受到的利益又不尽相同，客户会根据需求将不同产品的重要性进行排序，也就是说不同产品占据着不同的客户心智中的价值阶梯。在价值阶梯中所处位置不同对于消费者来讲意义不同，并且有重要性的差别。换句话说占据消费者心智中价值阶梯越高的产品销售量越大［4］。临床医生对于药品的处方重要性在心智中同样存在价值阶梯。

为客户省心的第二个方面是购买产品的财务负担。在同等使用价值情况下，财务负担越小的产品，客户越倾向购买。

就医生的处方行为来讲，本研究认为：医生的处方选择与药品优劣势之比、品类适用度和药品综合财务负担--三因素合并的“处方费力度”值，呈线性相关关系。

根据客户持续购买与客户费力度密切相关的假设，得出线性回归公式：

其中：

X为医生处方费力度。

X=ICB

其中：

I为药物品类适用度。

C为药品优、劣势之比。

B为药品的综合财务负担。

I=TI'

其中：

T为品类存在时间。如CCB类第一个上市的产品为络活喜®，其产品批号的时间为1995年，因本研究调查时间为2013年，所以CCB品类存在时间为18年。

I'为各品类适用人群比例。如高血压患者群为1，CCB类适用人群比例为0.6等。由于存在多种降压药联合使用的情况，所以各品类适用人群比例之和可能大于1。

C=S/W

其中：

S为药物优势。

W为药物劣势。

由于患者在购买药品时会考虑财务负担，医生在与患者沟通处方何种药物时也会参考患者的财务负担能力。在同等疗效下，药物财务负担越小，患者越倾向购买。本研究使用药品的每日综合财务负担，即综合了医保患者人群和自费患者人群的药品财务负担。

B=│E（MP1-P2）│

其中：

E为每日使用某种药品的花费。

M为药品在特定地区的医保报销比例减自费比例。如A药品在北京医保报销比例为90%，自付比例10%，M=0.8。

P1为医保患者占某疾病患者数的比例。

P2为非医保患者占某疾病患者数的比例。

1　研究方法

1.1对象：

本研究采用了现场访谈和问卷调查相结合的研究方法，以期得出相应的定量结果。选取北京不同城区的三级医院11家（见表1）。设计针对被调查者一般情况和高血压人群防治用药的相关问卷，并先后对154名心内科门诊医生进行了深入的专题回顾性访谈。其中主治医师78名（51%），副主任医师50名（32%），主任医师25名（16%）。受调查这中男性为49名（32%），女性为105名（68%）。男性平均年龄为40.3年，女性平均年龄为39.4年。

药品选择北京11家三级医院（见表1）中的抗高血压药物15种。其中CCB类5种，ARB类4种，ACEI类3种，ARB联合利尿剂类2种，CCB联合降脂类1种（见表2）。

1.2调查工具：

随机抽取北京综合性三级医院11家，并在心内科门诊中随机抽取154名出诊医生作为调查对象，采用自行设计的问卷进行调查。问卷内容包括：①研究对象的一般资料；②可能影响医生处方的因素，包括门诊高血压患者有无医保的人群比例、各品类降压药适用范围比例和药品优劣势等。

15种降压药物销售数据采用北京45所三级医院2012年IMS数据。45所入选医院中包含综合三级医院和心血管专科医院，排除妇、幼、肿瘤等专科医院。

品类适用范围、药品优劣势分值、是否医保患者比例采用问卷调查的方法收集数据。

药品的优劣势根据医生心智中的产品价值阶梯设计评分标准（见表3）。

表1　调查对象

表2　15种抗高血压药品

表3　优劣势评分标准

1.3利用医院门诊药价公示系统收集15种抗药血压药物价格和医保情况。

1.4利用国家食品药品监督管理局网站收集15种抗高血压药物国药准字。

1.5方法

将调查结果输入计算机，统计分析用SPSS 17.0分析软件中的线性回归分析方法进行数据处理。

2　结果

2.1销售数量及处方费力度相关指标结果（表4）

2.245家三级医院15种降压药销售量与处方费力度一元回归方程：

按照15种降压药销售金额的一元线性回归为：

回归方程R为0.92，F为71.967，P<0.01

按照15种降压药销售金额排名的一元线性回归为：

回归方程R为0.915，F为67.118，P<0.01

按照15种降压药销售片数的一元线性回归为：

回归方程R为0.886，F为47.340，P<0.01

按照15种降压药销售片数排名的一元线性回归为：

回归方程R为0.891，F为49.857，P<0.01

3　讨论

按照15种降压药在45家北京三级医院的销售金额、金额排名、片数、片数排名得出的一元线性回归方程回归系数均值为0.903，P值均小于0.01。反映出变量（药品销售量）与自变量（处方费力度）之间有很强的线性关系。

医生处方行为的实质是考虑所用药物能否为临床和患者解决问题，并在使用和购买过程中尽可能的省心省力。所以对于药品来讲，为医生和患者省心的含义可以总结为：1.更有效的治疗患者疾病；2.更低的财务负担。

医生处方时首先要考虑的就是药物安全性和疗效。由于中国药品专利的政策，国内药品生产厂家不能仿制在专利保护期的药品［5］，而先进的化学药物专利绝大部分掌握在国外制药企业手中。在2012年的医生心目中，国外药厂生产的原研降压药意味着疗效好、药物纯度高、不良反应低和学术先进性。而国内药厂生产的仿制药则代表着疗效较差、药物纯度较低、较高的不良反应和欠缺学术先进性。从而处方医生自然在心中形成价值阶梯，在处方药物时倾向于“优势比”较高的药物。在15种降压药中，国外药厂的药物“优势比”平均值为3.52，而国内药厂的降压药只为2。

在医生处方品牌药物之前，品类选择同样重要。因为特定的品类代表着特定的治疗作用原理、适用人群、不良反应等。治疗作用原理适合人群更大和不良反应更低的品类，显然可以占据更大的市场份额。率先进入市场的品类由于有“先驱优势”［6］，可以占据更有利的适用人群、专家资源和客户资源，尽早的获得经济收益，从而拥有更强的财务能力开展新业务或对后来者进行防御行动。如果市场后来者执意进入先来者原有的市场，或者先来者预见到后来者会威胁现有市场，营销战将不可避免地爆发。市场先来者将采取尽可能多的手段、工具、方法攻击后来者以保护自己的市场份额。如CCB的领导者络活喜®针对品类后来者ARB类的市场营销战。如果两种品类在适用范围方面重合较多，新来者不能在药物使用和购买中更好地为医生患者省心、解决更重大的问题，其将在市场竞争中处于劣势。所以品类适用度指标与品牌中最早品牌存在时间及该品类适用人群相关。本研究中品类适用人群不是疾病防治指南中推荐的药物使用范围或药品说明书中的适用范围，而是处方医生心中特定药物的适合治疗人群。CCB类的品类适用度为10.08，ARB类为7，ACEI类为1.5，ARB加利尿剂类为0.5，CCB加降脂药为0.25。

药品优势比和品类适用度是医生评价药品重要性的因素。这两个指标值越高，特定药品在医生心中的重要性越高，越倾向处方。

患者对于需要长期使用某类药物的财务负担尤为敏感。在同等疗效下，财务负担小的药物会受到患者的青睐。临床医生也会在处方时综合考虑药物疗效和患者的财务负担。本研究中的药物综合财务负担是综合了特定药品对于医保患者和非医保患者的财务负担。为体现患者在购买非100%报销药品的财务负担，本研究采用特定药品的医保报销比例减去自费部分比例。由于北京三级医院的高血压患者中医保患者占据绝大多数，所以可以医保报销的药品占据了相应的市场份额；并且药品医保报销比例越高，患者实际财务负担越小，越倾向使用。相反，如果特定药品没有在医保目录中，临床地位也没有到达无法替代的程度，患者实际财务负担较大，处方医生将尽可能不在医保患者中使用此类药品。15种降压药物中唯一的自费药多达一®综合财务负担只为0.9（综合财务负担越小，患者实际财务负担越大），排名最低。

药物的综合财务负担还可以体现出药品生产营销企业推广特定药品的财务能力。当多个药品的优势比、品类适用度、医保情况非常相似时，推广特定药品的财务能力相当程度上决定了该药物的销售额大小。换句话说，药品定价越高，推广财务能力越强。虽然可能会使患者的实际财务负担加大，但由于有信息不对称性优势，处方医生更倾向于使用推广财务能力强的药品，如CCB类的络活喜®。

通过对药品综合财务负担的分析，还可以发现药品在定价方面的有趣信息。如施慧达®的优势比（4.1）和品类指数（10.8）都比较高，但由于定价较低（2.24元/片）导致销售金额较低。造成定价较低的原因可能是该药物为国内药厂生产，药厂和定价部门在价格制定和保护方面意识、能力不足所致。

占有市场份额最有效率的方式应该是，药品所在品类在医生处方选择中占据重要位置；药品本身在疗效和不良反应方面相较同品类产品具有压倒性优势，可以为医生处方时带来显著的省心省力；药品的价格相对较高；又能较快的进入地区或国家医疗保险目录。如ACEI类药物在临床上曾经风靡一时，成为当时降压治疗的一线和首选用药。ARB类最早以不咳嗽的ACEI为概念进入市场，除了拥有ACEI的优点以外，避免了ACEI在阻断血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ的同时，也阻断了缓激肽的降解，使得肺部血管床内的缓激肽积蓄，导致前列腺素和P物质的形成和积聚而产生的咳嗽。ARB类药物以压倒性的优势解决了医生和患者对ACEI容易引起“咳嗽”这种比较受到关注的副作用，使医生和患者治疗疾病过程中显著省心省力，市场份额也迅速取代ACEI，成为医生处方的重要选择。

本研究的局限性为单一的优、劣势标准和单一的药物用量计算方法。药品为医生患者解决问题、省心省力的能力不止可以从是否原研药或剂型改造程度的角度来分析，还可以从其他价值阶梯来探讨，如快速、稳定、持续等方面。特别是在同品类药物基本上都是原研药，通过本研究优劣势定义不能区分的情况，如ARB类的几种药物。

临床医生使用药物时会根据患者的病情轻重调整药物每日剂量。本研究没有区分患者病情，每种药物都使用通常剂量计算每日财务负担。

希望今后相关研究能避免本研究的局限性。

表4　销售数量及处方费力度相关指标

4　总结

随着中国快速进入老龄化社会［7］，当前医疗改革从表面上看是针对“看病难、看病贵”的问题［8］，而深层次的原因则是解决现有国家医疗保障体系与人民日益增长的健康需求之间的矛盾。目前药厂、医院、政府部门对于药品筛选、准入、定价还没有统一、科学的评价方法［9-11］。所以分析、了解医生处方因素，建立科学严谨的药品评价标准，对于解决现阶段医疗体系矛盾有较高的积极意义。

药品同其他产品一样，只有满足使用者的需求才能在市场中生存。当市场中产品较少时，只需将使用者作为一个整体考虑和分析即可。但当市场中产品越来越多，且功能相近时，能够满足特定使用人群需求的产品开始在市场中大行其道。对于需要长期反复购买使用的产品，客户忠诚度高低是至关重要的指标。能否为客户省心是影响客户忠诚度的关键因素。

对于抗高血压药物而言，医生的处方行为是由特定药物为使用者省心省力、解决问题的能力决定的。在本研究中这个能力称作“处方费力度”，并由药物优势比、品类适用度、药物综合财务负担三方面的因素组成。这三方面中最重要的是药品治疗疾病的能力（优势比），是产品能否在临床中广泛使用的前提，并会对品类选择和产品定价造成影响。政府、医院和药品生产、营销企业在新药筛选、准入、定价和市场推广时，都应该把药品为临床治疗省心省力的能力作为核心问题予以考虑和关注。

参考文献

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Study on Influence Factors of Prescription of Antihypertensive Drugs in Three Grade Hospital Doctors in Beijing

WANG NingZHOU ZijunPeking University School of Public Health，Beijing 100191，China

【Abstract】

Objective Through the design of quantitative analysis method，to explore To analyze the main factors that effect on the prescription behavior in Beijing three hospitals .

Methods Randomly selected from the Beijing 11 grade three hospitals in 154 clinicians，investigation and collection of clinicians evaluating drug importance and patient financial burden of information，draw the prescription fee strength index，regression equation between the established with the Beijing 45 grade 3 hospital antihypertensive drug sales.Results Establish doctor Prescription Effort Score and drug sales amount，ranking amount，number，ranking number for linear equation with one unknown.Conclusion The ability level that certain drugs make it easy in the treatment process，is the impact of the fundamental reason number prescription antihypertensive drugs.This includes the ability of the advantages and disadvantages，the ratio of drug category applicable degree and the comprehensive financial burden.

【Key words】Doctors，Antihypertensive Drugs，Prescription，Factors

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.12.066

【中图分类号】R197.1

【文献标识码】B

【文章编号】1674-9316（2015）12-0081-02