动静脉内瘘对糖尿病肾病及肾炎肾病患者左心室功能的影响

刘小平

(河北省唐山市工人医院血液透析室河北唐山063000)

[摘要]①目的探讨动静脉内瘘对糖尿病肾病与肾炎肾病患者左心室功能的影响。②方法对糖尿病肾病及慢性肾炎肾病患者于动静脉内瘘术前、术后1个月及术后3个月进行彩色多普勒超声心动图检测，测量左心室舒张期末容积指数(LVEDVI), 左心室收缩期末容积指数(LVESVI)，左心室射血分数(LVEF)。③结果糖尿病肾病内瘘组术后1个月较术前左心室容积略增大，射血分数略降低，但无统计学意义(P>0.05)；术后3个月较术前左心室容积明显增大，LVEF明显下降，有统计学意义(P<0.05)。肾炎肾病组术后1个月、3个月较术前左心室容积略增大，射血分数略降低，但无统计学意义(P>0.05)。术后3个月糖尿病肾病内瘘组较肾炎肾病组左心室容积明显增大，LVEF明显下降，有统计学意义(P<0.05)。④结论动静脉内瘘对糖尿病肾病患者左心室功能存在明显影响，可导致左心室容积增大，射血分数降低,而对肾炎肾病影响不明显。

[关键词]动静脉内瘘糖尿病肾炎左心室功能

[中图分类号]R 54[文献标识码]A

【作者简介】刘小平，女，本科，副主任护师。研究方向：血液净化。

Arteriovenous fistula in of diabetic nephropathy and nephritis kidney disease patients the influence of left ventricular functionLIUXiaoping(HebeiTangshanWorker'sHospitalRoomHemodialysis,Tangshan063000,China)

ABSTRACT[]ObjectiveExplore arteriovenous fistula in of diabetic nephropathy and nephritis kidney disease patients the influence of left ventricular function.MethodsDiabetic nephropathy and chronic nephritis,nephrotic patients with arteriovenous fistula preoperative and postoperative 1 month and 3 months after operation color Doppler echocardiography to measure left ventricular end diastolic volume index ( LVEDVI ) The left ventricular end systolic volume index(LVESVI),left ventricular ejection fraction (LVEF).ResultsDiabetic nephropathy fistula group after one month compared with preoperative left ventricular volume slightly larger,slightly lower ejection fraction,but not statistically significant(P>0.05 );3 months postoperatively compared with preoperative left ventricular volume was significantly increased and LVEF decreased significantly,with statistical significance (P<0.05).Nephritis nephropathy group was a slightly increased three months compared with preoperative left ventricular volume,ejection fraction slightly reduced,but not statistically significant(P>0.05).Fistula 3 months after surgery diabetic nephropathy group than in nephritis,nephrotic group significantly increased left ventricular volume,LVEF decreased significantly ,with statistical significance(P<0.05).ConclusionSignificant effect on the existence of arteriovenous fistula on left ventricular function of patients with diabetic nephropathy can lead to increased left ventricular volume,ejection fraction decreased.No significant effect on nephritis nephropathy.

[KEYWORDS]Aarteriovenous fistula.Diabetes.Nphritis.Left ventricular function

血液透析是终末期肾功能衰竭患者最常用的肾脏替代治疗方法之一，动静脉内瘘则是维持血液透析患者的最好血管通路，是维持性血液透析患者的生命线。但是动静脉内瘘的建立能使体内血流动力学发生变化，有些患者可导致高心输出量心力衰竭。本文通过观察糖尿病肾病及慢性肾炎肾病患者实行动静脉内瘘术后左心室功能指标的变化，以探讨动静脉内瘘对糖尿病肾病及肾炎肾病患者左心室功能有否影响。

1资料与方法

1.1一般资料选择2009年1月～2014年12月在我院肾内科接受动静脉内瘘成形术的糖尿病肾病患者53例作为观察组，其中男34例，女19例，年龄21～80岁，平均年龄(54.12±5.10)岁。所有患者均为2型糖尿病，病程在10年以上。选择慢性肾炎肾病51例作为对照组，其中男36例，女15 例，年龄20～82岁，平均年龄(56±4)岁。均排除急性心肌炎、急性心肌梗死、不稳定心绞痛、梗阻性或限制性心肌病、慢性阻塞性呼吸道疾病患者。

1.2方法

1.2.1动-静脉内瘘成型术。所有患者常规行Allen试验，检查手术侧血管走行、管腔直径及血管有无血栓、狭窄、闭塞及解剖学变异，如两手血管条件相似则选用非惯用手，否则应用血管条件相对较好的一侧。手术部位：所有患者为腕横纹上2.0～3.0cm，行长约3.0～4.0cm纵行或弧形切口，分别分离头静脉和桡动脉。头静脉远端结扎，近端用6-0缝线与桡动脉行端侧吻合。

1.2.2观察内容及指标。所有入选患者于动-静脉内瘘成型术前及术后1个月、3个月行左心室容积及左心室射血分数(LVEF)监测：使用Sonos型彩色多普勒超声仪，探头频率1.0～4.0MHz，同步记录心电图。所有超声图像分析由两位有经验的超声医师单独完成。取心尖标准四腔观切面，采用改良的Simpson法测量LVEDVI,LVESVI，LVEF，重复3次取其平均值。

2结果

糖尿病肾病内瘘组术后1个月较术前左心室容积略增大，射血分数略降低，但无统计学意义(P>0.05)；术后3个月较术前左心室容积明显增大，LVEF明显下降，有统计学意义(P<0.05)。肾炎肾病组术后1个月、3个月较术前左心室容积略增大，射血分数略降低，但无统计学意义(P>0.05)。糖尿病肾病内瘘组术后3个月较肾炎肾病组左心室容积明显增大，LVEF明显下降，有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1　两组患者动静脉内瘘术前、术后LVEDVI、LVESVI及LVEF比较

注：与术前比较，*P<0.05;与糖尿病肾病组比较，△P<0.05

3讨论

随着社会的发展和进步，尿毒症患者的病因结构发生了变化。糖尿病肾病目前已经成为终末期肾脏病的主要致病原因之一，且其在终末期肾功能衰竭所占比例逐渐升高。据2000年中华医学会统计，糖尿病肾病约占终末期肾衰竭患者总数的13.5%[1]。血液透析的广泛应用，提高了慢性肾功能衰竭患者的生存率。自体动静脉内瘘是肾功能衰竭晚期患者维持多次重复血液透析治疗过程中最常用的一种血管通路。由于内瘘具有维持通畅时间长、穿刺成功率高、感染出血少等优点，在临床上被普遍采用[2]。但研究发现，动静脉内瘘手术制造成肢体端的动静脉短路分流，尽管内瘘的血流量与透析的充分性密切相关，但分流的血液造成回心血量增加，心脏前负荷加大，最后导致高输出性心力衰竭的发生。动静脉内瘘与其他尿毒症并发因素均导致血液透析患者心脏形态与功能的变化[3]。

本研究发现，糖尿病肾病及肾炎肾病内瘘组术后较术前左心室容积均有所增大，射血分数降低，提示两组患者内瘘术后均存在心脏结构和功能的改变，考虑机制主要是由于动静脉短路，回心血流量增多，心肌纤维代偿性拉长，进而造成心腔扩大。同时，由于心脏无效的回心血液增多，心脏代偿性扩大，每搏射血增加的量，却小于心腔代偿性扩大的程度，从而导致左室收缩功能的EF值下降[4]。也有研究发现，内瘘术后3个月糖尿病组患者较肾炎组左心室容积明显增大，射血分数降低明显，考虑由于糖尿病慢性并发症遍及全身，特别是其大血管病变和微血管病变均可累及心脏，导致糖尿病心肌病的发生。其早期的临床表现为心室舒张功能障碍，随后可出现收缩功能受损，逐渐发展为充血性心力衰竭，病理上出现心肌局部的肥大、纤维化、灶性坏死[5]。由于糖尿病肾病慢性肾功能不全患者心脏损害出现更早更迅速，普遍具有潜在的器质性心脏病变，在此基础上行动静脉内瘘术，可能更易加快心脏结构及功能的改变[6]。但本研究样本量较小，有待于更大规模的研究证实这一结论。

参考文献

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[2]韦献峰，李家燕，梁小玲.动静脉内瘘的穿刺与护理体会[J].现代中西医结合杂志，2007，16(7)：971-972

[3]林琍，陈金玲，郭瑞强，等.多普勒组织成像技术评价尿毒症患者左心功能[J].中华超声影像学杂志，2004，13(1)：35-37

[4]王惠明，何娅妮，李展旭，等. 动静脉内瘘对糖尿病肾病非透析患者心脏功能的影响[J]. 重庆医学，2008，37(23)：2725-2726

[5]章红，方朝辉. 糖尿病心肌病发病机制的研究[J]. 医学综述，2008，12(3)：419-421

[6]继续医学教育专栏.NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南[J]. 中国血液净化，2007，6(6)：338-347

(2015-05-25收稿)(岳静玲编辑)