姚为学 李志文 陈粤明 陈翠珍

竹叶青蛇(trimeresurus stejnegeri)是中国十大毒蛇之一,其分泌毒液主要含血液毒。目前对竹叶青蛇伤引起凝血功能异常甚至弥散性血管内凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC)等方面的研究较多，在使用抗蛇毒血清治疗后，病死率极低。但是部分患者的肢体肿胀及激烈疼痛等症状持续时间长，特别是未能在早期获得抗蛇毒血清治疗的患者，给患者带来较大的痛苦。本研究通过检测竹叶青蛇伤患者C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、凝血功能变化，分析其临床意义。

临床资料与方法

一、一般资料

选择2011年5月至2013年5月年广东湛江中心人民医院急诊科收治的竹叶青蛇咬伤患者138例，其中男85例,女53例,年龄14～70岁,平均33岁。就诊时间为蛇咬伤后1～48 h，平均7 h。所有患者在来我院前均未经系统治疗，排除就诊前已在其他医院接受过抗蛇毒血清或民间蛇药治疗者及有服用阿司匹林、华法林或原有血液病、肿瘤的患者。

二、方法

(一)血常规及凝血功能检查

所有被竹叶青蛇咬伤后就诊患者均在治疗前未经临床干预时立即抽取血样，进行血常规及凝血功能检查， 检查指标包括：血小板计数(PLT)、纤维蛋白原、 活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)及CRP。

(二)分组方法

所有患者按照被竹叶青蛇咬伤后的就诊时间分为5组：2 h内组，3～6 h组，7～12 h组，13～24 h组，25～48 h组。另根据临床分型按照毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准[1]分型：轻型63例(54.6%)，重型51例(29.1%)，危重24例(16.4%)。

(三)统计学处理

结 果

在竹叶青蛇伤后13～24 h及25～48 h就诊的患者，其PLT低于正常值，与2 h内就诊的患者对比，差异有统计学意义(P<0.05)。在竹叶青蛇伤后13～24 h及25～48 h就诊的患者，其APTT高于正常值。与2 h内就诊的患者APTT比较，差异有统计学意义(P<0.05)。在竹叶青蛇伤后13～24 h及25～48 h就诊的患者，其CRP高于正常值。与2 h内就诊的患者CRP比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

重型和危重型竹叶青蛇伤患者CRP与轻型组对比，差异均有统计学意义。见表2。

表1 不同就诊时间的竹叶青蛇伤患者血小板、APTT、CRP的比较

注：与2 h内组比较:aP<0.05；PLT为血小板计数，APTT为活化部分凝血活酶时间，CRP为C-反应蛋白

表2 根据临床严重程度分型各组竹叶青蛇伤患者CRP比较

注：与轻型竹叶青蛇伤组比较：aP<0.05；；PLT为血小板计数，APTT为活化部分凝血活酶时间，CRP为C-反应蛋白

讨 论

竹叶青蛇属蝰科蝮亚科，而竹叶青蛇属现有20余种，可能并非单系,主要分布于南亚和东南亚，中国有其中6种，属中小型管牙类毒蛇,临床发现竹叶青蛇伤主要在城市花园杂草树丛、田间地头等地点，伤后临床分型绝大多数为轻型，少数为重型和危重型[2]。竹叶青蛇毒素成分复杂，蛇咬伤后，除了咬伤部位局部肿胀、疼痛外，最突出的是蛇毒引起的纤溶作用和类凝血酶样作用导致全身的低纤维蛋白原血症及凝血功能异常[3]。患者表现为出血倾向，自发性出血，严重危及生命者甚至发生消化道大出血或颅内出血。在未经临床治疗干预的自然状态下，被竹叶青蛇咬伤患者凝血功能指标最早在6～24 h内出现异常，第2～4 d达高峰[4]。本研究的结果也显示,相应的凝血功能指标与蛇咬伤的时间密切相关。

CRP是急性时相反应中变化最显著、最重要的一种蛋白质。有学者发现蝮蛇伤中毒血清CRP水平增高的机制可能是机体多种组织细胞损伤后，刺激机体的单核细胞巨噬细胞并使之活化，活化的细胞释放大量的细胞因子和其他介质，介导并控制机体的急性时相反应，以对抗机体的损伤，并刺激肝细胞合成和分泌CRP到循环中，持续的损伤可持续诱导CRP的合成，产生高水平的CRP[5]。

本研究结果显示，竹叶青蛇伤患者的PLT、APTT随着就诊时间的推移呈逐渐加重的趋势，在被竹叶青蛇咬伤12 h以后就诊的患者均出现异常，部分患者出现DIC表现。竹叶青蛇伤患者CRP的检测结果显示，CRP随着就诊时间的推移逐渐升高。根据竹叶青蛇咬伤严重程度来看，危重型及重型组患者的CRP比轻型组明显升高，提示竹叶青蛇伤中毒程度越重，CRP水平越高，炎症反应越严重，CRP可以作为竹叶青蛇咬伤临床分型及严重程度评估的一项计量指标。

竹叶青蛇咬伤后，除了有凝血功能的改变，还伴有伤口周围的组织肿胀及激烈疼痛，可能与蛇毒中的卵磷脂A、金属蛋白酶等引起局部炎症反应有关。周宁等[6]的临床研究发现大剂量糖皮质激素联合抗蛇毒血清治疗竹叶青蛇伤致DIC可明显缩短凝血指标恢复时间并提高疗效。大量临床研究结果显示，糖皮质激素的抗炎作用对竹叶青蛇伤有较好的疗效，能减少蛇毒所致的炎症反应，从而降低纤维蛋白原的消耗和血小板的破坏，凝血功能受到保护提示了竹叶青蛇伤中机体炎症反应的重要性。

竹叶青蛇咬伤后，其蛇毒不仅可引起凝血功能障碍，同时可引起局部的快速炎症反应，导致肢体肿胀及激烈疼痛等，给患者带来极大的痛苦，故在临床治疗时应重视蛇伤后的炎症反应，同时给予适当的抗炎治疗，可以提高临床对竹叶青蛇咬伤的疗效。

1 中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组.毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准(修订稿)[J].中国中西医结合急救杂志,2002,9(1):18.

2 章雄军.广东竹叶青蛇伤的临床特征探讨[J].健康必读杂志,2012(8):84-85.

3 Rojnuckarin P,Muanpasitporn C,Chanhome L,et al. Molecular cloning of novel serine proteases and phospholipases A2 from green pit viper(Trimeresurus albolabris)venom gland cDNA library J [J].Toxicon,2006,47(3): 279-287.

4 韩洁韵,梁子敬,彭翔.竹叶青蛇咬伤凝血功能动态演变规律的探讨[J].中国急救医学,2012,32(4):344-345.

5 符秋红,邓立普,曹昕.蝮蛇伤患者血清酶学及C反应蛋白变化的临床研究[J].中国急救医学,2007,27(11):975-978.

6 周宁,卓名,蔡艳.大剂量糖皮质激素联合抗蛇毒血清在竹叶青蛇伤致DIC临床观察[J].医学研究杂志,2005，34(7):37-39.