姚世斌 何忠杰 张宏达 邓磊 付石鑫 潘丽伟 周建筑

近年来，深静脉置管已经成为急危重症患者，无论在抢救用药、血液透析、静脉高营养还是在肿瘤化疗方面的一种快速有效的常用抢救给药途径。骨髓腔输液是一种十分成熟的技术[1-2]，在国外开展较为普遍，在国内仅在偏远的基层医院或儿科有使用报道。部分军队医院急诊科医师使用骨髓腔穿刺针或硬膜外麻醉穿刺针或改良器械开展了这项技术，取得一些经验[3-6]。多数临床医师对骨髓腔输液在临床很多关键时刻发挥出来的优势了解甚少。现对2013年2月至2016年1月赤峰学院附属医院急诊科及重症医学科完成的42例心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)抢救输液途径临床应用进行分析。现将体会报道如下。

临床资料与方法

一、一般资料

选取赤峰学院附属医院急诊科与重症医学科2013年2月至2016年1月CPR抢救的患者42例，其中男性25例，女性17例；年龄53～85岁(72.5±8.2)岁。颈内静脉置管16例，男性10例，女性6例；年龄58～80岁[(68.4±6.0)岁]。锁骨下静脉置管16例，男性7例，女性9例；年龄53～78岁[(70.2±4.9)岁]。骨髓腔置管10例，男性8例，女性2例；年龄67～83岁[(70.6±4.3)岁]。均采用美国Arrow公司生产的一次性双腔中心静脉导管，FV-1526Y双腔16Ga-20 cm(52 mL-min)。弹射式一次性骨髓腔输液器(图1)。

图1自主研发的弹射式一次性骨髓腔输液器。注：红色为安全栓，箭头所示方向为针射出方向

二、方法

(一)置管

颈内静脉置管(选择右侧中路入路)组：取头低位，去枕平卧，暴露颈外静脉，头偏向对侧。消毒、铺无菌孔巾，直视下用抽有0.9%氯化钠注射液的注射器接静脉穿制针行颈内静脉穿制，有回血并确认入颈内静脉后，固定针器，送入导丝20 cm，退出穿刺针，直接通过导丝置入中心静脉导管至12～15 cm后，退出导管导丝，从管中回抽有静脉血确认导管在静脉后，固定导管，穿制完成。导管接输液器输液、给药，必要时可连接三通管测中心静脉压(central venous pressure，CVP)。锁骨下静脉置管组：选取右锁骨下入路，取右侧锁骨中外1/3处下方约1 cm处为穿刺点，针尖向内向上，指向胸骨上切迹，针身与胸壁呈15°～30°。置管成功后，用肝素等渗盐水冲洗管腔，肝素帽连接管尾，将导管固定于皮肤上，置管深度15～16 cm。弹射式一次性骨髓腔输液组操作方法(图1)：弹射式骨髓腔输液装置由解放军总医院第一附属医院何忠杰教授与北京君研院科技有限公司共同研制。选择好穿刺点后，常规消毒皮肤；操作者戴手套，打开弹射式一次性骨髓腔输液器包装，取出器械；右手持器械使穿刺针方向对准穿刺点，左手拇指和食指挤压安全保险夹并取下；左手协助固定器械，右手挤压器械尾部直至击发，穿刺针进入骨髓腔，取下辅助装置；取出穿刺内针，留下外套针，10 mL 注射器回抽见骨髓液，证明位置无误；换注射器经骨髓针快速注入1%利多卡因10 mL，接输液管进行输液。

(二)穿刺过程评判标准

对所有穿刺成功的患者进行评判。一次成功是指1针穿刺成功或皮下探测血管动作2次以下；二次成功是指另选进针点进行穿刺，二次及以上的皮下探测血管动作。

(三)穿刺成功标准

导管在皮下无曲折，送入顺利，置管长度符合要求，能从导管顺利抽出血液，输液通畅。

(四)评价指标

(1)患者自抢救开始至建立补液通道所用时间；(2)补液后血压恢复时间；(3)置管成功率；(4)导管相关性感染率。

三、统计学分析

结 果

一、3组CPR抢救患者观察指标比较

骨髓腔置管组与颈内静脉及锁骨下静脉置管组比较,建立输液通道所用的时间短，差异有统计学意义(t=1.567,P<0.05)，骨髓腔置管组输液和用药后血压回升的时间略快于颈内及锁骨下静脉输液组，但两组差异无统计学意义(t=1.791,P>0.05)。见表1。

表1 CPR抢救患者3组观察指标比较

二、3组置管结果比较

骨髓腔置管组的成功率高于颈内静脉及锁骨下静脉置管组，差异均有统计学意义(χ2=4.59,P<0.05)，颈内静脉置管组与锁骨下静脉置管组置管成功率的差异无统计学意义(χ2=26.76,P>0.05)。3组置管成功率结果的比较，有统计学意义(χ2=7.18,P<0.05)。骨髓腔输液感染及深静脉血栓发生率较其他两组低，3组比较有统计学意义(P<0.05)。锁骨下静脉置管组血气胸及误入动脉较其他两组比率高，差异有统计学意义(χ2=5.25,P<0.05)。表2。

表2 CPR抢救患者3组置管结果的比较[例(%)]

讨 论

输液通路的建立在危重症患者的抢救中至关重要。当中心静脉或者外周静脉通路无法便捷形成，骨髓腔输液将是扩容、注药和输血制品及代血浆等的安全途径[7]。在2000 年[8]、2005 年[9]、2010 年[10]复苏指南中有表述：在急救过程中应该尽早考虑使用骨髓腔通路。成人心搏骤停时，首选骨髓腔通路给药，建立骨髓腔内血管通路是抢救心搏骤停患者的标准方法。

外周静脉通路有血管位置表浅、可选择部位多、技术要求不高、穿刺方便安全等优点，但对刺激性药物不能耐受、穿刺针易脱落，而且休克时血管塌陷难以成功建立。深静脉通路可以克服上述不足，还具有输注速度快、可实施血流动力学和静脉血氧饱和度监测等优势。但穿刺技术要求和器材成本较高，并有发生气胸、大血管破裂出血等潜在风险。另外，如果患者伴有凝血功能障碍，也往往成为建立深静脉通路的禁忌。在种种情况导致无法选择静脉通路时，骨髓腔无疑成为建立“生命通路”唯一的，同时也是最安全和便捷的途径[2，11-14]。本研究结果显示，骨髓腔置管成功率高于颈内静脉置管(100% vs 83%)及锁骨下静脉置管(100% vs 88%)。骨髓腔置管所致导管相关性感染的发生率低(0% vs 6.25%，16.66%)，合理应用骨髓腔置管能降低建立有效输液通道用时[(2.03±0.44) min vs(3.51±2.57) min，(3.01±1.07) min]、缩短血压恢复的时间[(12.33±0.95) min vs(14.97±2.02) min，(13.97±1.01) min]并，从而提高抢救成功率。当然，骨髓腔通路只能输液而不能进行血流动力学监测，这是其主要缺憾。就输注液体的理化性质而言，骨髓腔具有良好的相容性，包括可以输注刺激性液体；而许多药物具有刺激性，是不适于甚至禁止经外周静脉输入的。但在输注较黏稠的胶体液时，欲达到与晶体液相同的速度，可能需要加压。

在CPR、休克补液、大出血等临床急症，骨髓腔输液不仅可以用于现场抢救，即使在重症监护病房(ICU)也有使用骨髓腔输液的指征。为确保“白金10 min”急救理念[15-16]的实现，何忠杰教授的白金10 min团队已经把自主研发的弹射式一次性骨髓腔输液器配备在临床急救器械中，用于现场创伤抢救、救护车上安全转运、急诊科抢救、其他临床科室抢救、ICU 急救等过程，效果非常好，使抢救工作更加从容有序。掌握正确的方法可提高成功率，而对于器械设备故障要有预案，每次操作时间差仅在分秒之间，及时更换器械或部位可克服这个问题。如果准备得当、操作熟练，操作开始到输液仅15～20 s,不熟练者也可在1～2 min内完成。

经骨髓腔通路输注的液体、药物可归纳为几类：(1)基本液体：葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液、平衡盐液、碳酸氢钠、甘露醇、右旋糖酐、地塞米松、呋塞米等；(2)血管活性药物：肾上腺素、去肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等；(3)呼吸兴奋药：尼可刹米、山梗菜碱；(4)影响心律的药物：利多卡因、地高辛、硫酸妥钠、阿托品等[1]。建立骨髓腔通路的主要优点有：(1)操作简单、快捷、方便，时效性最佳；(2)易培训，容易掌握；(3)进针准确、用时短，用注射器抽吸时见到骨髓液即证实在骨髓腔内，可注射药物或与输血器连接；(4)骨皮质对穿刺针有固定作用等。鉴于以上优点，国际复苏指南连续多年都把经骨髓腔给予血管活性药物与经静脉给药列为心肺复苏(cardiopulmonary resu,CPR)标准操作。

尽管骨髓腔输液的并发症并不常见，但依然有相关报告，包括：(1)皮下和骨膜下液肿：因输液外渗引起局部蜂窝织炎和皮下脓肿的发生率为0.7%[1]。皮质有裂缝的骨损伤也可出现液体外渗，所以受累骨骼不宜用于骨髓腔输液；(2)骨髓炎：在骨髓腔输液几十年的治疗统计中，骨髓炎的发生率未超过1%。Rosetti 等[16]报告的4270 例骨髓腔输液患者中，仅27 例发生骨髓炎，占0.6%；(3)骨折：罕见，偶有报告；(4)其他：如局部皮肤感染、骨膜下输注、骨针松动、骨针断裂、胸骨穿破伴发纵隔炎、误入关节内、婴儿生长板损伤、脓毒症及潜在脂肪栓塞等[1]。

研究发现，采取中心静脉置管方式明显延长了从复苏开始到静脉给药的时间，进而影响了胸外按压的连续性，骨髓腔输液通路为CRP提供可靠的给药方式。根据研究结果，笔者认为，骨髓腔输液通路，可以有效避免干扰胸外按压的连续性，在恢复心脏骤停患者自主循环方面具有一定优势，至少可以取得与快速建立外周静脉通路给药相似的临床效果；而且可以通过熟练穿刺技术以缩短穿刺时间，减少对胸外按压的干扰，从而进一步提高抢救效率。

从提高急救效果的角度来看，骨髓腔输液有着巨大的发展潜力。自救互救是与专业救治同等重要的一个急救阶段，是抢救、救援链上独立的一环，这个初始环节的优劣，可以直接决定后续救治的效果。在我国，自救互救在救护方面发挥着重要作用，应进一步普及[17]。

总之，建立骨髓腔内通路操作简单、快捷、方便、时效性佳，值得在CPR抢救过程中推广。

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6 张凤肖，崔亚强，葛雪如，等.骨髓腔输液抢救危重脑水肿1例[J].中国危重病急救医学，1994，6(1)：54.

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