刘士凯　菅书明　雷周满

【摘要】 目的 探讨低位直肠癌保肛手术适应证及手术方法选择。方法 66例行低位直肠癌保肛手术患者， 32例行腹腔镜下双吻合器手术、21例行改良拖出式直肠切除术（Bacon术）、13例行经肛门结肠肛管吻合术（Parks术）。比较不同方法手术效果。结果 无手术死亡患者， 术后出现吻合口出血1例， 吻合口漏3例（腹腔镜下双吻合器手术2例， Parks术1例）， 经保守、抗炎、充分引流后痊愈。术后6个月无复发、转移， 2例Parks术后肛门括约肌功能较差， 6个月复诊， 恢复正常排便功能。结论 对于保肛手术的适应证， 应严格遵守保肛指征， 选取合适的手术方式， 可明显降低手术难度， 减少术后并发症的出现， 值得临床推广应用。

【关键词】 低位直肠癌 ；保肛手术；适应证；手术方法

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.031

直肠癌是一种临床常见的消化道恶性肿瘤疾病， 发病率占直肠肿瘤的70%以上。而低位直肠癌是指发生于直肠以下1/3的部位肿瘤[1]。我国直肠癌发病以低位为主， 占直肠癌的60%左右。以往低位直肠癌治疗的金标准为Miles手术， 术后患者永久性乙状结肠造瘘， 对患者的生活及精神均有巨大的影响。随着对直肠肿瘤生物学特点的深入研究、手术方式的改进， 低位及超低位直肠癌的保肛率大幅升高， 极大地提高了患者的生活质量。而低位直肠癌对于选择何种手术是临床讨论的焦点[2]， 作者对2013年1月～2014年12月本科收治的66例低位直肠癌患者行保肛手术， 均获得了成功， 本文对手术病例的适应证及手术方式的选择进行总结， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1月～2014年12月本科收治的66例行低位直肠癌保肛手术患者， 其中男29例， 女37例， 年龄33～73岁， 平均年龄（53.0±5.5）岁。肿瘤下缘距肛缘5～8 cm 32例， 肿瘤下缘距肛缘3～5 cm 23例， 肿瘤下缘距肛缘3 cm 11例；临床病理大体类型：隆起型、溃疡型、浸润型；病理分类：乳头状管状腺癌、黏液腺癌；分化程度分类：高分化腺癌20例， 中分化腺瘤31例， 低分化腺癌9例， 黏液腺癌6例；中国改良Dukes分期：A0：2例， A1：3例， A2：9例， B1：29例， C1：17例， C2：6例， D1：0例。

1. 2 手术方法 患者全身麻醉后取截石位， 头低脚高， 脐上2 cm置入腹腔镜镜头， 探查腹腔无明显转移， 右侧腹部置入操作孔， 超声刀沿结肠系膜分离肠系膜下动脉， 距根部0.5 cm处结扎后离断， 清除肠系膜根部淋巴结， 向下行直肠全系膜切除， 并游离直肠至肛提肌水平， 术中注意保护输尿管及盆底神经丛， 根据游离直肠距肿块距离选择手术， 32例行腹腔镜下双吻合器直肠癌根治术、21例行Bacon术、13例行Parks术， 术中行吻合前均需送检直肠远端切缘快速病理阴性。

2 结果

经治疗， 无手术死亡患者， 术后出现吻合口出血1例， 吻合口漏3例（腹腔镜下双吻合器手术2例， Parks术1例）， 经保守、抗炎、充分引流后痊愈。术后6个月无复发、转移， 2例Parks术后肛门括约肌功能较差， 6个月复诊， 恢复正常排便功能。

3 讨论

3. 1 低位直肠癌保肛手术的基本原则 需行根治性切除手术， 术后患者复发率及长期生存率无明显变化， 因为术后局部复发与手术切除范围有密切观察， 在实施保肛手术时， 应严格按照TME原则完整切除直肠系膜。术后肛门排便和控制功能良好， 生活质量得到提高， 要求具备健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能[3]。超低位直肠癌保肛指征为：患者肿瘤直径<4 cm， 且距离肛缘齿状线>2 cm， 未浸润肛门括约肌， 肿瘤以高中分化腺癌为主， 而且患者理解保肛风险， 有强烈保肛意识[4]。

3. 2 手术方式的选择 ①术前根据直肠指诊、肠镜及腹部CT/MRI， 初步了解肿块距肛门距离， 大小、浸润深度， 根据术前评估， 术前初步选择手术方式， 术前评估T3期以内的肿瘤保肛手术效果较好；T4期肿瘤不主张行超低位保肛手术[5]。②腹腔镜下行直肠全系膜切除， 若游离直肠距肿块>5 cm， 可在腹腔镜下用闭合器切断直肠， 用吻合器经肛门行直肠吻合术， 由于直肠肿块距肛门有一定距离， 术中注意保护盆底神经， 基本不会造成肛门功能障碍， 对于肿块较大， 且有周围浸润， 应注意周围神经的保护， 特别是男性的勃起功能。③腹腔镜下游离直肠距肿块距肛门<5 cm， >3 cm， 且肿瘤未侵润周围组织， 肿瘤直径<3 cm， 可游离乙状结肠， 行改良Bacon术（拖出式直肠切除术）， 吻合前需直肠远端切缘快速病理为阴性。④直肠肿块下缘距肛门<3 cm超低位直肠癌， 肿瘤应局限于浅肌层， 且呈外生性生长， 可在齿状线肿瘤相应部位， 沿括约肌间沟处切除部分内括约肌， 保留远端1/3的内括约肌， 软后经内、外括约肌间的少血管区向上游离， 和经腹游离区汇合， 将直肠连同上段部分内括约肌整块切除[6]， 直肠远端切缘快速病理为阴性时， 行结肠与肛管吻合， 即Parks术（经肛门结肠肛管吻合术）。

3. 3 低位保肛手术评价 通常对患有直肠癌的患者进行肿瘤切除术的主要意图是让患者能够继续长时间生存下去， 随着医学技术[7]的不断进步， 直肠癌转移特性和局部解剖方面都得到有效提升， 手术的目的更在于除了根治肿瘤以外， 还要兼顾恢复直肠的正常功能[8]， 位置较高的直肠癌手术选择行腹腔镜下双吻合器手术， 由于肿块位置距肛门有一定距离， 术后肠瘘、肛门功能障碍出现几率较少， 对于超低位直肠癌， 特别是切除部分内括约肌的手术， 降低了肛管的静息压， 易出现术后肛门括约肌功能障碍， 所以对于切除内括约肌应持谨慎态度[9-12]。

综上所述， 随着医学技术的进步， 低位及超低位直肠癌保肛手术的广泛开展， 极大的提高了直肠癌患者术后的生活质量， 对于保肛手术的适应证， 应严格遵守保肛指征， 选取合适的手术方式， 可明显降低手术难度， 减少术后并发症的出现， 值得临床推广应用。

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[收稿日期：2015-09-22]