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加拿大家庭医生项目介绍及其对我国的启示

邓志波，陈秋弟

作者单位：515041 广东省汕头市，汕头大学医学院第一附属医院全科医学分院

通信作者：邓志波，515041 广东省汕头市，汕头大学医学院第一附属医院全科医学分院；E-mail：zbdeng@ 126.com

【摘要】加拿大的家庭医生制度已经存在30多年，为满足患者的健康服务需求，其建立了许多有益的项目和机构，经验较为丰富。本文主要介绍其中意义较为重大的6个项目，分别为家庭照顾项目、“良好”机构项目、家-医院项目、家庭护士服务项目、分享照顾项目、医院之家团队项目，希望这些项目能为我国全科医学的发展提供参考。

【关键词】家庭医生；全科医学；加拿大

【中图分类号】R 197

收稿日期：(2015-07-28；修回日期：2015-10-30)

邓志波，陈秋弟.加拿大家庭医生项目介绍及其对我国的启示[J].中国全科医学，2015，18(34)：4162-4164.[www.chinagp.net]

Deng ZB,Chen QD.Canadian family medicine programs and its enlightenment to China[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4162-4164.

Canadian Family Medicine Programs and Its Enlightenment to ChinaDENGZhi-bo,CHENQiu-di.BranchofGeneralPractice,theFirstAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege,Shantou515041,China

Abstract【】Canadian family medicine system has run for more than 30 years and has created plenty of programs and institutions to deal with the health service needs of the public.The paper mainly introduced 6 major programs of great importance in Canada including home care grogram,wellness institute program,home-hospital program,home nurse service program,share care program,home-hospital team program.The programs in Canada provide experience for the development of general practice in China.

【Key words】Family doctor;General practice;Canada

近年来生活方式干预在疾病防治中的作用越来越受到重视，患者的家属在临床诊治过程中很可能会出现大量的社会、生活及心理问题。针对这一点，加拿大建立并开展了许多具有创新性的家庭医生项目，目标是在帮助患者独立、安全生活的同时，减少医疗费用、提高医疗效果。受汕头大学医学院的指派，本研究者赴加拿大明尼托巴大学医学院家庭医生学院和温尼伯市进行了考察和访问，对加拿大家庭医生的运作、教育及培训系统有了宏观概念，经过详细考察和大量交流，较深入地了解到加拿大家庭医生系统30多年的运作经验。本研究主要介绍6个加拿大家庭医生项目，以期为我国全科医学的发展提供参考。

1家庭照顾项目(home care program)

1.1项目内容及目标约在20多年前，家庭医生发现，出院患者仍存在许多疾病、家庭、经济、生活、心理及社会方面的问题，这些问题如得不到解决，患者就会反复住院，耗费大量的医疗资源和社会资源[1]。因此，家庭照顾项目应运而生。其主要内容包括健康教育、日常生活支持、创口处理、医疗支持、慢性病管理、健康评估和监护等。目标为：(1)提供家庭照顾服务，使患者可以在家中接受全面照顾，减少患者及其家属的不便；(2)减少患者住院次数，节省医疗资源，减少医疗费用；(3)使各专业服务团队协调工作，从而有效利用和节省医疗资源[2]。

1.2项目设置该项目由政府出资组建，为非营利社会服务性，运作经费由政府负责。温尼伯市约有40万人口，有3个家庭照顾项目团队，每个项目团队的患者群约为800人。其工作地点为医院和诊所，所用面积一般大于医疗面积，约为总面积的2/3[3]。另外，私营企业和教会机构等也会参与并协助工作。

温尼伯市七橡树(Seven Oak)社区的家庭照顾部共有工作人员15名，包括项目经理、协调员及其他工作人员(接线员、登记员等)，其中项目经理负责管理工作，协调员负责协调和调度各团队工作。他们管理的雇员达200名，分为多个协作团队。

1.3团队组成团队成员包括医生、护士、社会工作者及其他专业人员等，所组建的团队一般包括健康教育团队(专业培训护士)、职业培训团队(专业培训护士)、医疗团队(医生和护士)、生活支持团队(厨师、清洁工、生活护理员、司机、社会经理等)、儿童家庭团队(儿童虐待问题专家)。其中社会经理主要负责指导和处理患者及其家属的各种社会问题，如社会保险、有关证明、补贴及救济金等。团队成员必须经过8～24个月的专业培训，考核通过、获得资格证者才能上岗[4]。

1.4工作程序患者出院后2周内，由家访护士采用统一电话号码与患者进行联系，患者也可自行联系。主要步骤包括：(1)由家访护士询问患者情况，并对其进行初步评估；(2)由社会协调员协调各相关团队工作；(3)由专业护士做出初始评估；(4)制定目标；(5)制定详细计划；(6)协调员通知和调配各团队成员到患者家里开展工作；(7)再评估和考察；(8)如患者情况无改善则考虑转院或住院，如家庭照顾无法满足要求则可转至养老院。

1.5项目评价在此次考察中，本研究者多次陪同工作团队到患者家中进行家访。以家庭创口护理项目为例，经过专业培训、有长期职业经验的创口护理临床专业护理专家和创口护理护士先查看了患者的创口护理记录和相关资料，然后检查创口，由护理专家决定处理方法，指导敷料类型，整个过程中患者家属一直在场。因为护理专家对敷料和药品较为熟悉并富有经验，故治疗效果甚至好于住院治疗。在节省医疗费用的同时，也节省了患者到医院或诊所就诊的时间，以及家属搬运、陪护的麻烦。但该项目也存在一定的不足之处：(1)人力资源较少，不能满足服务需求；(2)可能出现负责护士调换情况，影响工作；(3)不能完全满足患者的护理需求。

2“良好”机构项目(wellness institute program)

2.1项目内容及目标该项目主要为出院患者提供健康服务，同时也为健康居民提供健康保持、促进服务。目标是为患者提供持续照顾，保证患者的长期健康。健康标语包括：大家一起变好起来；持续疾病管理，持续健康管理；改变生活方式，加强自我管理和监测[5]。

2.2项目设置该项目由温尼伯市总医院的自费机构负责，在温尼伯市总医院的近旁设立一家“良好”机构，附属于温尼伯市总医院的家庭照顾部，主要由患者或参加者自付费用，每一期有参加者100～200人。机构占地7 000 m2。

2.3团队组成由医生、护士及健康工作人员等共20名组成。医生由温尼伯市总医院的医生担任，护士和健康工作人员有各自的专业服务，需经过专业培训，取得相关考核证书后才能上岗。其中，护士负责申请者的健康体检和筛选，监管参加者的健康情况，并在必要时进行急救。各项体育锻炼由专业教练指导，健康教育项目由专业护士负责。

2.4工作程序一般过程为：(1)患者纳入后，通过各种医疗记录(如门诊记录、住院记录、急诊记录)取得患者信息，由专业护士检查并评估其健康状况，为其制订相应健康计划，同时计划要经过家庭医生的同意，并在家庭医生指导下进行。(2)按照兴趣和疾病种类，结合医生建议，将患者分为若干小组。(3)为患者提供活动场地、器械设施、训练指导及教练，患者均填写相关表格(姓名、性别、疾病种类、血压、脉搏、检查项目等)，确定运动类型及强度。各运动场地均有专人指导和监测，为防止发生意外，现场还贴有危险识别标志、备有急救设备。运动结束后，患者要填写相关资料，以反映运动结果。(4)一段时间后，再次检查、评估患者健康情况。在改变患者健康状态方面，项目组还会根据患者分组情况组织健康教育课程；为患者提供基本健康照顾，包括健康指南和建议方案；对患者进行职业训练，如清洁、烹饪及缝纫等日常活动。

2.5项目评价该项目的发展前景较好，在历年运营中获取了利润，可以多次进行再投资，以扩展机构规模，并设立新的项目。另外，该项目可以为社区患者和老年人提供健康体检评估、保持和促进健康活动、社交活动机会和场所。其不足之处在于自费性，参加者需具备一定的经济基础。

3家-医院项目(home hospital program)

该项目的目的，是为具有一定经济能力的社区居民提供健康体检和部分疾病诊疗服务。是“良好”机构提供的自费项目，由“良好”机构提供场地和人员。服务项目包括健康教育、职业培训、疾病诊疗、健康评估，同时提供汽车接送服务。该项目的工作团队由5～8名具有专业资格的护士组成，护士必须经过专业培训并取得证件许可。团队每批接纳自愿报名者20名，根据病情和参加者意愿将其分为4组，住院时间为3个月，其中每天上午8：30到下午2：30为活动时间。其工作程序为：(1)由护士对患者进行健康评估。(2)结合患者健康情况和意愿，选择运动项目。(3)组织参加者进行体育运动，包括慢行、慢跑、瑜伽、水浴、篮球及健美操等。每个项目均有专业护士监测，评估患者健康情况并进行表格登记，同时每个运动现场也配有急救设施、贴有危险分级和标志。(4)定期做健康检查并进行健康评估。

4家庭护士服务项目(home nurse service program)

属于家庭医生的支持系统，目标是使患者安全、独立生活。服务项目包括健康教育、创口护理、医疗支持及慢性病管理支持。工作团队主要由护士组成，还包括医生、社会工作者、营养师等。每名患者均指定由一位基础健康照顾护士负责，平均每位护士约照顾20名患者，但这种模式有变为协作照顾的可能性。护士在工作中应友好、有激情，同时具备对患者的帮助性和支持性。

5分享照顾项目(share care program)

临床上，患者会因为疾病或其他原因产生心理问题，部分患者还会因心理问题产生躯体症状，而这些心理问题是药物无法解决的，也往往会影响到患者的主观感受和治疗效果。一般而言，存在精神或心理障碍的社区患者，多选择到一般诊所就诊，而不是心理诊所。但一般诊所里的家庭医生对心理健康的知识和经验不足，可能延误患者治疗。20年前，加拿大一位心理医生组建了由医生和工作人员组成的分享照顾项目团队，主张以患者能接受的方式帮助一般诊所里的家庭医生处理这些心理健康问题。

温尼伯市七橡树总医院的社区健康服务中心，配置有一名经过专业培训的心理咨询师，其并不以心理医生的身份为社区患者提供心理健康服务，其心理咨询师的身份，可以更好地被患者接受，有利于其与患者、家庭医生及心理医生之间的互动(见图1)。经多年证实，该项目运作良好。

图1　分享照顾项目互动图

6医院之家团队项目(hospital home team program)

由温尼伯市卫生局设立，主要为经常住院的高危患者提供服务。该项目有3个目标，分别为帮助患者、减少医疗费用、为患者提供居家治疗服务。服务对象需经过工作团队中医生的肯定，要求患者离院时间超过1个月，且治疗较为困难，患者不能进食、行走，或存在精神障碍。服务团队由多个医疗机构的医生和护士互相配合组成，工作程序包括病情评估、制定干预计划和措施、进行关键性干预试验及采取可行性措施。

7讨论

加拿大的家庭医疗项目多主张以“家”为基础，为患者提供全面照顾。在患者的生活居所为其提供上门、预约式健康服务，减少患者的就诊和住院次数，避免患者及其家属的交通麻烦，节省了大量的医疗资源和费用。同时，考虑到患者生活中的方方面面，为其制定系统、细致的安排，真正体现了全科医学的全面性和综合性照顾的原则。

目前，我国部分地区的全科医疗实践较好，制定了一些适合我国国情的政策和制度。但全国层面的全科医疗系统尚处于探索阶段，主要服务目标仍为治疗，而不是全方位社区健康服务，缺乏全面性和综合性。在全科医生的工作中，医疗只是一部分，防重于治，其工作涉及了大量的社会生活方式和心理健康问题。如这些问题得不到妥善解决，势必会影响到社区健康服务效果。全科医疗需要由医生、护士、社会工作者及辅助人员共同组成，所以各专业人才的教育、培训及考核是目前较为紧迫的任务和要求。

参考文献

[1]Health Council of Canada.Where you live matters:Canadian views on health care quality[EB/OL].(2014-11-10).http://www.bioportfolio.com/resources/pmarticle/38348/The-Private-Cost-Of-Long-term-Care-In-Canada-Where-You-Live.html.

[2]Wikipedia.Health care in Canada[EB/OL].(2014-11-05).https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_in_Canada.

[3]Horourable DC.Winnipeg regional health primary care manual[EB/OL].(2014-10-21).http://www.docin.com/p-772915281.html.

[4]Ponka D,Rouleau K,Arya N,et al.Developing the evidentiary basis for family medicine in the global context:the Besrour Papers:a series on the state of family medicine in the world[J].Can Fam Physician,2015,61(7):596-600.

[5]McBrien KA,Manns B.Approach to economic evaluation in primary care:review of a useful tool for primary care reform[J].Can Fam Physician,2013,59(6):619-627.

(本文编辑：王凤微)