·个案报告·

以皮肤表现为首发症状的急性单核细胞性白血病一例报告并文献复习

张贺洋，颜晓菁，徐媛媛，徐弘慧，徐学刚，李艳

作者单位：110001 辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院血液科(张贺洋，颜晓菁，李艳)，皮肤科(徐媛媛，徐弘慧，徐学刚)

通信作者：李艳，110001 辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院血液科；

E-mail：liyan2@medmail.com.cn

【摘要】临床上约10.0%的急性髓细胞性白血病患者会出现皮肤浸润的髓外表现。以皮肤表现为首发症状就诊，在基层医疗机构或无血液科的医院比较容易误诊，但按皮肤病治疗无效、白血病临床症状明显后，患者往往已处于晚期，预后较差。本文报道了1例以皮肤表现为首发症状的急性单核细胞性白血病患者的临床诊治经过，并结合文献复习，以期提高临床医生对该类疾病的认识。

【关键词】白血病，单核细胞，急性；类天疱疮，大疱性；皮肤表现

张贺洋，颜晓菁，徐媛媛，等.以皮肤表现为首发症状的急性单核细胞性白血病一例报告并文献复习[J].中国全科医学，2015，18(34)：4266-4268.[www.chinagp.net]

Zhang HY,Yan XJ,Xu YY,et al.Acute monocytic leukemia with skin manifestations as primary symptoms:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4266-4268.

Acute Monocytic Leukemia With Skin Manifestations as Primary Symptoms:A Case Report and Literature ReviewZHANGHe-yang,YANXiao-jing,XUYuan-yuan,etal.DepartmentofHematology,theFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China

Abstract【】About 10.0% of patients with acute monocytic leukemia had skin infiltration.Patients usually visit doctors for skin manifestation,which may lead to misdiagnosis in primary care medical settings or hospitals without hematology department.After the useless treatment for skin diseases and the clinical symptoms of leukemia appear,the patients are usually at a late stage and have poor prognosis.The article reported the process of diagnosis and treatment of a case of acute monocytic leukemia with skin manifestations as the primary symptoms,and literature review was also made,in order to improve doctors′ understanding about the disease.

【Key words】 Leukemia,monocytic,acute;Pemphigoid,bullous;Skin manifestations

急性单核细胞性白血病是急性髓细胞性白血病中较为常见的一种，占急性髓细胞性白血病的33.0%[1]。除具备急性白血病常见临床表现外，急性单核细胞性白血病还突出表现为皮肤、黏膜的改变，如齿龈增生、肿胀、出血、溃疡及坏死[2]。其皮肤损坏可表现为丘疹、结节、肿块、脓疱及皮肤剥脱等，部分患者的皮肤损坏早于血象改变[2]。伴有皮肤浸润的白血病患者预后较差[3]。本研究报道了1例以大疱性类天疱疮为首发症状的急性单核细胞性白血病患者的临床诊治经过，并结合文献复习，期望能对该类疾病在临床上的早期诊治提供帮助。

1病例简介

患者，女，24岁，因“足底及双前臂红疱伴瘙痒1个月，泛发周身3 d”于2014-06-27入住中国医科大学附属第一医院皮肤科。曾于2015-05-06因“上腹隐痛”就诊于当地社区卫生服务站，行钡餐检查诊断为胃溃疡，嘱口服奥美拉唑(20 mg/次，2次/d)、克拉霉素(500 mg/次，2次/d)、甲硝唑(400 mg/次，1次/d)2周。停药半个月后，逐渐出现足底及双前臂红斑及水疱，瘙痒严重，到沈阳市某皮肤病医院就诊，诊断为皮炎，嘱口服氯雷他定(0.6 g/次，1次/d)、西替利嗪(20 mg/次，2次/d)，外敷康复新、莫匹罗星等，一周后症状无好转。后行皮损处皮肤免疫病理检查，诊断为天疱疮，嘱以甘草酸苷(3片/次，1次/d)和中药汤剂(具体药物名称及成分不详)治疗。3 d前皮疹泛发周身，为求进一步诊断，入住本院皮肤科。患者近1周来咽痛，无发热、咳嗽、咳痰及胸闷气短症状，体质量无明显改变。本地出生，尚未婚育，无烟、酒、药物嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。

入院后体格检查：体温36.7 ℃，呼吸17次/min，血压95/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率84次/min，体质量52 kg。无浅表淋巴结肿大，咽赤，口腔可见多处溃疡，大小不等，覆白膜，少数糜烂；无扁桃体肿大；心肺听诊无异常；肝脾肋下未触及。双前臂、躯干及足底可见豆粒至鸡蛋大小肿性红斑，红斑基础上有水疱，疱液清亮，尼氏征阴性，部分水疱破溃，遗留结痂。实验室检查示，血常规：白细胞3.0×109/L〔参考值(3.5～9.5)×109/L〕，中性粒细胞0.8×109/L〔参考值(1.8～6.3)×109/L〕，单核细胞0.3×109/L〔参考值(0.1～0.6)×109/L〕，血红蛋白128 g/L(参考值130～175 g/L)，血小板144×109/L〔参考值(125～350)×109/L〕；肝肾功能无异常；免疫球蛋白检测：IgA 2.6 g/L(参考值0.7～4.0 g/L)，IgG 11.1 g/L(参考值6.8～14.5 g/L)，IgM 1.0 g/L(参考值0.4～2.3 g/L)；补体检测：补体3(C3) 0.9 g/L(参考值0.9～2.0 g/L)，补体4(C4) 0.2 g/L(参考值0.2～0.5 g/L)；天疱疮抗体-IgG带状-阳性，抗大疱性类天疱疮抗体阳性。心电图检查、肝胆脾超声及肺部CT检查未见异常。骨髓穿刺示：(1)骨髓取材满意，涂片染色佳，有核细胞增生明显活跃；(2)粒细胞系统增生减低，细胞形态大致正常；(3)红细胞系统增生活跃，以中幼红细胞为主，可见核出芽，成熟红细胞大小不等；(4)单核细胞系统增生明显活跃，以原、幼单核细胞为主，胞体较大，呈圆形、类圆形及不规则形，胞核较大，呈圆形和不规则形(凹陷、折叠、扭曲)，核染色质细致，核仁较清楚，1～2个，胞质丰富，染蓝色及灰蓝色，内有细小颗粒，偶见棒状(Auer)小体(见图1)。免疫分型：P3占17.9%，主要表达细胞表面分化抗原CD117、CD34、CD13、HLA-DR，部分表达CD35、CD15，但CD17、CD19、CD10、CD3、CD4、CD5、CD11b、CD16、CD123、CD20、Kappa、Lambda均为阴性，为恶性髓系幼稚细胞(见图2)。皮肤免疫荧光检测：免疫球蛋白沉积在皮肤基底膜透明板(见图3)。疱液检查示，存在白血病细胞(见图4)。诊断为急性单核细胞性白血病，大疱性类天疱疮。静脉注射丙种球蛋白(20 g/次，1次/d)5 d，抽取较大疱液减压治疗，同时给予哌拉西林他唑巴坦(4.5 g/次，3次/d)抗感染治疗。因患者及其家属不同意化疗，于2014-07-23出院。患者离院后未再就医，2周后去世。

2讨论

大疱性类天疱疮是皮肤科常见大疱性疾病之一，是一种自身免疫性疾病。其发病机制尚不明确，主要临床表现为全身泛发紧张性水疱。既往研究显示，大疱性类天疱疮可以合并多种疾病，如神经系统疾病、恶性肿瘤及炎性肠病等[4-7]。其中，常合并的血液系统疾病包括慢性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤等[6]。目前，关于大疱性类天疱疮与恶性肿瘤之间关系的研究较少。

白血病的皮肤表现称为皮肤白血病，部分患者的皮肤表现会出现在血象改变和骨髓象改变之前[2]，常见于急性髓细胞性白血病法美英合作组(FAB)建议分级中的粒-单核细胞型(M4)和单核细胞型(M5)[8]。临床上皮肤白血病的特异性损害为斑疹、丘疹、斑块、结节、瘀斑及可触性紫癜[3]。但大多数皮肤白血病患者表现为非特异性，即无白血病细胞浸润，表现为瘙痒[9]。除此之外，也有研究显示，皮肤白血病患者可以表现为天疱疮[10]。皮肤病理检查和免疫组化是该病的诊断要点。皮肤病理可见真皮/皮下组织中白血病细胞浸润，呈现弥漫性或沿血管及皮肤附属器周围的浸润，免疫组化可确定细胞来源[11]。急性单核细胞性白血病可不同程度表达髓系抗原及单核细胞系特征性抗原[12]。

本文报道的患者以皮肤大疱为首发症状，入院后血常规检测仅提示白细胞减少，骨髓穿刺等检查提示为急性单核细胞性白血病。抗大疱性类天疱疮抗体检测为阳性，皮肤病理检查可见免疫球蛋白沉积在皮肤基底膜透明板，诊断为大疱性类天疱疮。同时，检测到疱液中存在白血病细胞。由于单核细胞具有较强的游走能力，故急性单核细胞性白血病患者的皮肤、牙龈及浆膜腔浸润现象较为常见。两种疾病同时出现，可能是由白血病细胞浸润皮肤，介导免疫反应引起。一般而言，特异性皮损与白血病同时发生，或发生于疾病复发时，较少先于白血病发生。国际上也曾有皮损处病理提示白血病，但骨髓及外周血正常患者的报道，该类患者一般在3周～20个月(平均6个月)发展为急性白血病[13-14]。何焱玲等[15]报道了10例白血病皮肤浸润患者的临床诊治经过，其中9例病情危重，短时间内死亡。皮肤浸润提示疾病进展迅速，皮肤浸润至死亡时间为1个月或3～5个月[16-17]。

注：单核细胞系统增生明显活跃，以原、幼单核细胞为主，胞体较大，呈圆形、类圆形及不规则形，胞核较大，呈圆形、不规则形

图1骨髓穿刺示骨髓细胞形态

Figure 1Bone marrow cell morphology shown by bone marrow aspiration

注：免疫球蛋白沉积在皮肤基底膜透明板

图3皮肤免疫荧光检测

Figure 3Immunofluorescence of skin

图4　疱液中的白血病细胞

注：主要表达细胞表面分化抗原CD117、CD34、CD13、HLA-DR

图2免疫分型

Figure 2Immunophenotyping

皮肤白血病的治疗重点为积极治疗急性白血病，早期诊断，积极有效化疗，皮肤损伤可以在短期内恢复。对于合并大疱性类天疱疮患者，可根据其病情加用丙种球蛋白或激素，同时加强对皮肤的局部护理，预防感染，必要时可局部放疗。临床上，如果患者皮肤存在无明显症状的结节、丘疹、大疱等，不能用其他皮肤病解释时，应进一步进行详细体格检查，以明确其是否为皮肤白血病。对于治疗期间或完全缓解白血病患者出现上述临床表现时，也应注意其是否为白血病恶化或复发。提高临床医生对急性白血病骨髓外表现的认识，对不典型急性白血病的诊疗具有十分重要的意义。

参考文献

[1]Domingo-Domènech E,Boqué C,Narváez JA,et al.Acute monocytic leukemia in the adult presenting with associated extramedullary gastric infiltration and ascites[J].Haematologica,2000,85(8):875-877.

[2]Hansen RM,Barnett J,Hanson G,et al.Aleukemic leukemia cutis[J].Arch Dermatol,1986,122(7):812-814.

[3]Wilkins R,Janes S.Aleukaemic leukaemia cutis:case report and review of the literature[J].Clin Lab Haematol,2004,26(1):73-75.

[4]Stinco G,Codutti R,Scarbolo M,et al.A retrospective epidemiological study on the association of bullous pemphigoid and neurological diseases[J].Acta Derm Venereol,2005,85(2):136-139.

[5]Li L,Wang BX,Chen X.A clinical study on the association of bullous pemphigoid and neurological diseases 22 cases repor[J].Beijing Medical Journal,2006,28(5):286-288.(in Chinese)

李丽，王宝玺，陈霞.大疱性类天疱疮合并神经系统疾病22例的临床分析[J].北京医学，2006，28(5)：286-288.

[6]Foureur N,Descamps V,Lebrun-Vignes B,et al.Bullous pemphigoid in a leg affected with hemiparesia:a possible relation of neurological diseases with bullous pemphigoid?[J].Eur J Dermatol,2001,11(3):230-233.

[7]Das KM,Vecchi M,Sakamaki S.A shared and unique epitope(s) on human colon,skin,and biliary epithelium detected by a monoclonal antibody[J].Gastroenterology,1990,98(2):464-469.

[8]Chang H,Shih L,Kuo T.Primary aleukemic myeloid leukemia cutis treated successfully with combination chemotherapy:report of a case and review of the literature[J].Ann Hematol,2003,82(7):435-439.

[9]Su WP,Buechner SA,Li CY.Clinicopathologic correlations in leukemia cutis[J].J Am Acad Dermatol,1984,119(1):121-128.

[10]于洪艳，王莉莉，孙英莉.急性粒细胞白血病并发天疱疮1例[J].中国临床实用医学，2009，3(3)：119.

[11]Cibull TL,Thomas AB,O′Malley DP,et al.Myeloid leukemia cutis:a histologic and immunohistochemical review[J].J Cutan Pathol,2008,35(2):180-185.

[12]陈瑛毅，晋红中.大疱性类天疱疮常合并的疾病[J].中国麻风皮肤病杂志，2012，28(7)：493-496.

[13]Tomasini C,Quaglino P,Novelli M,et al.Aleukemic granulomatous leukemia cutis[J].Am J Dermatopathol,1998,20(4):417-421.

[14]Taniguchi S,Hamada T,Kutsuna H,et al.Lymphocytic aleukemic leukemia cutis[J].J Am Acad Dermato,1996,35(5 Pt 2):849-850.

[15]He YL,Zhu TJ,Zhu XJ.The analysis of leukemia cutis with specific cutaneous lesions relating to prognosis of the disease[J].Journal of Clinical Dermatology,2002,31(6):358-360.(in Chinese)

何焱玲，朱铁君，朱学骏.皮肤白血病特异性皮损与病情演变预后分析[J].临床皮肤科杂志，2002，31(6)：358-360.

[16]姬美容.临床疑难血液病细胞形态学诊断精要[M].上海：上海科学技术文献出版社，2002.

[17]Zhou DY,Hui XY,Ling L,et al.Observation and analysis of leukemia cells detected in serous membrane effusion[J].Laboratory Medicine,2004,19(3):206-208.(in Chinese)

周道银，慧小阳，凌励，等.浆膜腔积液检出白血病细胞的观察分析[J].检验医学，2004，19(3)：206-208.

修回日期：2015-10-26)

(本文编辑：王凤微)

·个案报告·

德格-波特综合征引起低血糖昏迷一例报告并文献复习

余美霞，刘迅，郭伟，周咏明

作者单位：430064 湖北省武汉市，武汉科技大学附属天佑医院内分泌科(余美霞，周咏明)；中山大学附属第三医院肾内科(刘迅)；武汉市第一医院内分泌科(郭伟)

通信作者：周咏明，430064 湖北省武汉市，武汉科技大学附属天佑医院内分泌科；

E-mail：zhym112@126.com

【摘要】德格-波特(Doege-Potter)综合征是胸膜孤立纤维瘤引起的伴瘤综合征，可分泌胰岛素类似物，导致低血糖症状发生。胸膜孤立纤维腺瘤患者多以局部缓慢生长性无痛肿块为临床表现，少数可伴咳嗽、呼吸困难及胸痛症状。低血糖好发于巨大肿瘤患者，平均肿瘤直径约为20 cm，且40.0%为恶性肿瘤。本文报道了1例Doege-Potter综合征引起低血糖昏迷患者的临床诊治经过，并结合文献复习，以期提高临床医生对该类疾病的认识。

【关键词】德格-波特综合征；孤立性纤维瘤，胸膜；低血糖症

【中图分类号】R 733.71

收稿日期：(2015-07-21；

【中图分类号】R 734.3R 587.3

收稿日期：(2015-08-01；

余美霞，刘迅，郭伟，等.德格-波特综合征引起低血糖昏迷一例报告并文献复习[J].中国全科医学，2015，18(34)：4269-4272.[www.chinagp.net]

Yu MX,Liu X,Guo W,et al.Hypoglycemic coma induced by Doege-Potter syndrome:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4269-4272.

Hypoglycemic Coma Induced by Doege-Potter Syndrome:A Case Report and Literature ReviewYUMei-xia,LIUXun,GUOWei,etal.DepartmentofEndocrinology,TianyouHospitalAffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430064,China

Abstract【】Doege-Potter syndrome is induced by solitary fibrous tumor of the pleura(SFTP).It leads to the secretion of insulin analogue and symptoms of hypoglycemia.Patients with solitary fibrous tumor of the pleura(SFTP) are mainly featured with local and slow-growing lump without pain,and a few patients have cough,dyspnea and chest pain.Hypoglycemia is likely to occur in patients with giant tumors with an average diameter of 20 cm,where malignant tumor account for 40.0%.The paper made a case report of hypoglycemic coma induced by Doege-Potter syndrome,covering the process of clinical diagnosis and treatment,and literature review was also made,in order to promote doctors′ understanding of the disease.

【Key words】Doege-Potter;Solitary fibrous tumor,pleural;Hypoglycemia

胸膜孤立纤维瘤(SFTP)是一种临床上较为少见的肿瘤疾病，巨大SFTP除可压迫肺部引起呼吸困难外，还可以导致德格-波特(Doege-Potter)综合征。主要临床表现为胸膜纤维腺瘤分泌胰岛素类似物引起的极度饥饿感、手抖、出冷汗、心率加快及昏迷等低血糖症状。本文介绍了1例巨大SFTP引起Doege-Potter综合征患者的临床诊治经过，并结合文献复习，以加深临床医生对该病的认识。

1病例简介

患者，女，40岁，因“昏迷4 h”于2014-11-28入住武汉科技大学附属天佑医院内分泌科。患者4 h前无明显诱因突发昏迷，不能言语，问之不应，无眼球上翻，无口吐白沫，无大小便失禁，经过120急救入住我院急诊科。在急救车上查手指血糖2.1 mmol/L(参考值3.9～6.1 mmol/L)，予以50%葡萄糖溶液40 ml静脉推注，同时予以10%葡萄糖溶液500 ml静脉滴注，40滴/min。在急诊室查血糖3.1 mmol/L(参考值3.9～6.1 mmol/L)，血钾3.1 mmol/L(参考值3.5～5.5 mmol/L)，以“低血糖昏迷、低钾血症”收入我院内分泌科。患者既往有慢性支气管炎、肺气肿病史7年，否认2型糖尿病及降糖药服用史，否认产后大出血史。入院后体格检查：体温36.1 ℃，脉搏80 次/min，呼吸19次/min，血压115/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kpa)。无黏液性水肿，全身皮肤黏膜无黄染、色素沉着及出血点，浅表淋巴结无肿大，无中枢性面、舌瘫，咽部无充血；腹部右侧叩诊为实音；听诊示双肺呼吸音低，右肺较明显，左肺可闻及哮鸣音，左肺门及左下肺较明显，律齐，未闻及明显杂音；腹软，无压痛及反跳痛，无肝脾肿大，腹部无包块，肝区无叩痛；双下肢无水肿，双侧病理征阴性。血常规检查：白细胞6.3×109/L〔参考值(4.0～10.0)×109/L〕，红细胞5.5×1012/L〔参考值(3.5～5.0)×1012/L〕，血红蛋白145 g/L(参考值110～150 g/L)，血小板189×109/L〔参考值(100～300)×109/L〕；肾功能检查：尿素氮2.7 mmol/L(参考值3.2～7.1 mmol/L)，肌酐103 mol/L(参考值77～133 mol/L)；空腹血糖3.5 mmol/L(参考值3.9～6.1 mmol/L)；电解质检测：钾离子4.4 mmol/L(参考值3.5～5.5 mmol/L)，钠离子146 mmol/L(参考值135～145 mmol/L)，氯离子103 mmol/L(参考值95～105 mmol/L)，钙离子2.2 mmol/L(参考值2.3～2.6 mmol/L)；血气分析：pH 7.40(参考值7.35～7.45)，二氧化碳分压(PCO2) 52 mm Hg(参考值35～45 mm Hg)，氧气分压(PO2) 102 mm Hg(参考值83～108 mm Hg)，理论碳酸氢根(HCO3-act) 29 mmol/L(参考值21～27 mmol/L)，标准碳酸氢盐(HCO3-std) 26 mmol/L(参考值23～25 mmol/L)，剩余碱(BE)2 mmol/L(参考值-3～+3 mmol/L)；心电图检查：(1)窦性心律，(2)心电轴右偏，(3)部分ST-T轻度改变。给予升糖(10%葡萄糖溶液500 ml，静脉滴注；甲泼尼龙80 mg，静脉滴注)和平喘(多索茶碱0.2 g，静脉滴注)治疗，同时维持患者电解质平衡。患者意识正常，恢复进食，但血糖不稳定。入院后2 d行肝功能检测：丙氨酸氨基转移酶(ALT)31 U/L(参考值5～40 U/L)，天冬氨酸氨基转移酶(AST)30 U/L(参考值8～40 U/L)，血清总胆红素(TBIL)22.9 U/L(参考值1.7～11.7 U/L)，直接胆红素(DTIL)5.9 U/L(参考值0～3.4 U/L)；血脂检测：总胆固醇(TC)3.96 mmol/L(参考值3.90～5.20 mmol/L)，三酰甘油(TG)1.25 mmol/L(参考值0.56～1.70 mmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.30 mmol/L(参考值1.03～2.07 mmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.00 mmol/L(参考值1.90～3.12 mmol/L)；红细胞沉降率(ESR)2 mm/h(参考值0～20 mm/h)，糖化血红蛋白(HbA1c)4.2%(参考值4.0%～6.0%)；甲状腺功能检查：血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)4.7 pmol/L(参考值3.5～6.5 pmol/L)，血清游离甲状腺素(FT4)17.9 pmol/L(参考值11.5～22.7 pmol/L)，促甲状腺激素(TSH)2.7 μmol/L(参考值0.6～4.8 μmol/L)；其他性激素水平正常；葡萄糖耐量试验：初始血糖1.7 mmol/L(参考值3.9～6.1 mmol/L)，60 min后8.9 mmol/L(参考值6.7～9.0 mmol/L)，120 min后5.0 mmol/L(参考值3.9～6.9 mmol/L)，180 min后2.1 mmol/L(3.9～6.1 mmol/L)；胰岛素释放试验：初始胰岛素0.6 mU/L(参考值5.0～25.0 mU/L)，60 min后16.0 mU/L，120 min后5.8 mU/L，180 min后0.7 mU/L；肿瘤标志物：癌抗原199 (CA199) 13.9 KU/L(参考值<35.0 KU/L)，神经元特异性烯醇化酶(NSE) 3.2 ng/ml(参考值<13.0 ng/ml)，癌胚抗原(CEA) 2.9 ng/ml(参考值<5.0 ng/ml)，癌抗原242(CA242)5.4 ng/ml(参考值<20.0 ng/ml)，铁蛋白(Ferritin) 96.0 ng/ml(参考值<120.0 ng/ml)，甲胎蛋白(AFP) 1.8 ng/ml(参考值<20.0 ng/ml)，人绒毛膜促性腺激素(β-HCG) 0.2 mU/ml(参考值<3.0 mU/ml)，癌抗原125(CA125) 9.0 KU/L(参考值<35.0 KU/L)，癌抗原153(CA153) 4.1 KU/L(参考值<35.0 KU/L)尿常规检查：尿糖5.6 mmol/2 h(参考值0.6～5.0 mmol/2 h)，余正常。胸部CT检查：(1)双侧支气管炎，肺气肿，左肺下叶结节影；(2)右下肺占位，考虑纤维肉瘤。讨论后，建议行病理检查。肺、胰腺磁共振检查(见图1)：右下胸腔见一巨块状信号灶，约11.5 cm×18.0 cm，信号不均匀，边界清楚，伴明显占位性效应，纵隔及肝脏受压推移，下腔静脉明显受压变窄；右下肺见一结节状信号灶，约1.8 cm×1.8 cm，信号欠均匀，边界欠光整；纵隔内未见肿大淋巴结影；右侧胸腔见小片状信号灶。诊断意见：(1)右下胸腔巨大肿瘤性病变，考虑纤维肉瘤；(2)双侧支气管炎，肺气肿，右下肺结节灶状；(3)右侧少量胸腔积液；(4)胰腺平扫未见明显异常。腹部彩超检查：肝实质回声密，脾大，胰腺、双肾未见明显异常。心脏彩超检查：心脏结构正常，左心室舒张功能降低。由于本院缺乏巨大肿瘤手术经验，与患者家属沟通后，于2014-12-01转入武汉协和医院手术治疗。转院诊断：低血糖昏迷，肺纤维肉瘤伴癌综合征，慢性支气管炎，肺气肿，低钾血症。外院手术病理检查(见图2)：肿瘤细胞呈梭形排列，无结构状，密集区与稀疏区交替出现；免疫组化：波形蛋白(vimentin，+)、 白细胞分化抗原99(CD99，+)、白细胞分化抗原34(CD34，+)。 患者术后低血糖症状消失，确诊为Doege-Potter综合征，右侧肺部良性SFTP。随访半年，未再发生低血糖症状。

注：右侧胸腔存在巨大孤立纤维瘤，填满整个胸腔

图1患者肺、胰腺磁共振检查

Figure 1MRI of the lung and the pancreas of the patient

注：肿瘤细胞呈无结构状，密集区与稀疏区交替出现

图2患者的病理切片

Figure 2Pathological section of the patient

2讨论

Doege-Potter综合征是由Doege-Potter于1930年首次发现并报告，是由SFTP引起的伴瘤综合征，肿瘤可分泌胰岛素类似物，导致低血糖症状发生[1-3]。SFTP的发病率无明显性别差异，50～60岁为高发年龄段，罕有家族性发病报道和相关基因研究。其已经被免疫组化和电子显微镜证实起源于间叶组织，发病与石棉接触史无关，大多为良性肿瘤，约22.0%～36.0%为恶性肿瘤，具有明显的快速生长、以蒂同内脏相连的特点，少部分同胸膜壁相连[4-5]。

2.1发病机制许多胰外肿瘤可伴发低血糖症，较常见的为原发性肝癌和低度恶性或良性结缔组织肿瘤，包括纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、间皮瘤、淋巴肉瘤及神经纤维瘤；其他较少见的还包括肾上腺癌、支气管癌、胆管癌、假黏液瘤等。关于低血糖症状的产生原因有很多假说，如巨大肿瘤可以导致血糖消耗增加、自主神经受到机械性压迫、迷走神经极度兴奋、生长激素介导的对抗低血糖的调节应答损伤、胰岛素受体增生等。但胰外肿瘤发生低血糖的最主要原因为肿瘤可以分泌胰岛素类似物生长因子2(IGF-2)，机体中与IGF-2 结合的蛋白质减少，游离IGF-2增多，IGF-2与胰岛素受体结合并将其激活，使外周组织及肿瘤摄取葡萄糖增加，肝输出葡萄糖减少，最终发生低血糖症。但部分患者的血浆IGF-2水平也可能并不高。IGF-2在正常人群中普遍存在，IGF-2、IGF结合蛋白3(IGFBP-3)和一个不稳定酸性亚基组成一个没有活性的三元络合物。而大分子IGF-2不能形成复合物，转而优先与IGFBP-2结合，这种结合物可以直接穿透毛细血管膜与胰岛素受体结合，导致低血糖症发生[6-8]。也有研究显示，大体积肿瘤患者循环血清中的IGF-1较低，但肿瘤细胞中的IGF-1受体水平却很高，而IGF-1和IGF-2具有相同的生化效应，IGF-2可以抑制胰岛素和IGF-1的分泌，故推测IGF-2及其前体物质是引起低血糖症的主要原因，但不排除IGF-1也可引起低血糖症的可能性[9]。

2.2病理表现SFTP病理表现为低倍镜下肿瘤境界清楚，覆盖纤维性包膜，少数缺损或无纤维性包膜。高倍镜下瘤细胞呈梭形、圆形或卵圆形，束状或漩涡状排列，由交替性分布的细胞密集区和细胞稀疏区组成；间质为增生的胶原纤维；良性肿瘤核分裂象少见，高倍视野里，平均(0～4)个/10个。而恶性肿瘤的诊断标准为：(1)恶性核分裂象明显，高倍视野里大于4个/10个；(2)细胞质丰富，细胞核重叠交错；(3)出现坏死；(4)细胞异形性；(5)出血。5项中只要具备1项，就可以诊断为恶性SFTP[5]。瘤细胞的排列方式呈无结构状，有杂乱无章式、短席纹状、条束状、鱼骨样、血管外皮瘤样及类似神经鞘瘤或神经纤维瘤的栅栏状或波浪状。少部分发生于肺、乳腺、前列腺、精囊等实质脏器者可形成叶状肿瘤样结构[5]。

2.3诊断与鉴别诊断良、恶性STPF的影像学表现无明显差异，表现为单发的类圆形、椭圆形软组织实性肿块，边界清楚，少数可呈分叶状；肿块大小不一，直径从2 cm到40 cm不等，良、恶性SFTP的平均直径分别为13.2 cm和14.4 cm[10]。直径较小的肿块密度均匀或信号均匀，部分巨大肿块可以占据整个胸腔，内部密度或信号不均匀，可能与巨大肿瘤中心供血不足发生内部坏死、囊变有关。巨大肿块部分出现点状钙化，血管造影示内部血管繁茂。肿块周围组织呈受压改变，但肿瘤对周围组织的浸润不明显。目前，PET诊断SFTP的证据较少，但其对手术前预测具有一定帮助，对恶性SFTP是否存在转移病灶亦有一定帮助。约1/3患者可以合并胸腔积液，但积液量不大，且一般无癌细胞[4，11]。免疫组化有助于该病与胸膜间皮瘤、纤维肉瘤的鉴别，特别是vimentin、CD34及B淋巴细胞瘤-2基因(bcl-2)的表达，对SFTP的诊断具有重要价值。CD34强阳性，vimentin、bcl-2阳性，部分CD99阳性，小部分人α平滑肌肌动蛋白(α-SMA)、平滑肌肌动蛋白(MSA)及肌间线蛋白(desmin)弱阳性表达为其特征。但bcl-2和CD34并无特异性，隆突性皮纤维肉瘤、胃肠道间质肿瘤、梭形细胞脂肪瘤、树突状纤维黏液脂肪瘤及神经纤维瘤等也可表达[12-16]。

本文报道的患者为中年女性，无产后大出血史。临床表现与胰岛素瘤所致低血糖症类似。查甲状腺功能正常，性激素全套正常，由于糖皮质激素检查较复杂，患者很快出院并未来得及检查，排除席汉综合征导致垂体危象。患者无恶心、呕吐，全身无皮肤色素沉着，血钠正常，虽然未检测糖皮质激素水平，但足以排除阿迪森综合征。另外，患者使用了糖皮质激素，主要是因为患者昏迷时喘息较重、血糖不稳定。虽然肺部鳞癌、肝脏巨大肿瘤、胰岛素瘤等也可分泌过量胰岛素，引起低血糖昏迷，但对于肺部鳞癌患者来说，如此巨大肺部鳞癌尚能存活良好，无广泛转移的可能性较小，且CT、磁共振皆提示为纤维肉瘤，故排除肺部鳞癌。血AFP阴性，彩超检测未见肝脏异常，故排除肝癌。

2.4临床表现SFTP患者多表现为局部缓慢性生长的无痛性肿块，少数可伴咳嗽、呼吸困难及胸痛。本例患者可能是由于肿瘤体积较大，压迫了肺组织，所以有较强的呼吸困难和咳嗽症状。部分SFTP可以引起伴瘤综合征，如低血糖症、杵状指(趾)、骨关节病等。低血糖好发于巨大肿瘤者，平均直径约为20 cm，40.0%伴发低血糖症患者的肿瘤为恶性，可能与瘤体产生胰岛素类似物有关。瘤体完整切除后，症状一般可消失。既往研究显示，只有不到5.0%的SFPT会出现低血糖症状，且女性右侧肿瘤患者的低血糖发生率是男性的3倍[17-18]。本文报道的患者为女性，肿瘤发生在右侧胸腔。

2.5治疗方法本病的主要治疗方法为手术切除，切除后肿瘤很少复发。7.0%～60.0%肿瘤完全切除患者存在肿瘤边界不清、邻近组织浸润、有丝分裂活性升高及核多形性等恶性肿瘤征象[4]。另外，部分良性SFTP患者几年后可转变为恶性肿瘤患者，且恶性肿瘤预后不佳，局部浸润、复发、转移后可致死亡。部分恶性或复发SFTP患者可化疗[11，19]。既往研究显示，肿瘤大小是判断SFTP预后的重要因素，体积较大SFTP患者存在恶性组织特征，预后较差[5]。大于10 cm的肿瘤多为复发和转移，但并不意味大体积肿瘤一定为恶性，同样也不能排除体积较小肿瘤的恶性可能性[20-21]。

参考文献

[1]Doege KW.Fibro-sarcoma of the mediastinum[J].Ann Surg,1930,92(5):955-960.

[2]Thabit H,Healy ML,Royston D,et al.A case of spontaneous hypoglycaemia and impaired glucose tolerance in the same patient[J].Ann Clin Biochem,2011,48(Pt 2):183-185.

[3] Deng BM,Xu LL,Li ZH,et al.Risk management of chemotherapy for patients with malignant tumor combined with diabetes mellitus[J].Chinese General Practice,2012,15(10):3448-3450.(in Chinese)

邓本敏，徐灵莉，李真华，等.恶性肿瘤合并糖尿病患者化疗期间风险管理研究进展[J].中国全科医学，2012，15(10)：3448-3450.

[4]Kohler M,Clarenbach CF,Kestenholz P,et al.Diagnosis,treatment and long-term outcome of solitary fibrous tumours of the pleura[J].Eur J Cardiothorac Surg,2007,32(3):403-408.

[5]England DM,Hochholzer L,McCarthy MJ.Localized benign and malignant fibrous tumors of the pleura.A clinicopathologic review of 223 cases[J].Am J Surg Pathol,1989,13(8):640-658.

[6]Macauly VM.Insulin like growth factors and cancer[J].Br J Cancer,2011,65(5):311-320.

[7]Hiraoka K,Morikawa T,Ohbuchi T,et al.Solitary fibrous tumors of the pleura:clinicopathological and immunohistochemical examination[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2003,2(1):61-64.

[8]Yang CY,Chou CW,Hao LJ.Malignant solitary fibrous tumor with hypoglycemia(Doege-Potter syndrome)[J].Exp Clin Endocrinol Diabetes,2013,59(1):64-66.

[9]Chang ED,Lee EH,Won YS,et al.Malignant solitary fibrous tumor of the pleura causing recurrent hypoglycemia;immmunohistochemical stain of insulin-like growth factor 1 receptor in three cases[J].J Korean Med Sci,2001,16(2):220-204.

[10]Hanau CA,Mietonen M.Solitary fibous tumor:histogical and immunohistochemical spectrum of benign and malignant various presenting at different sites[J].Hum Pathol,1995,26(4):440-449.

[11]Gorospe L.Giant benign solitary fibrous tumor of the pleura:PET/CT findings[J].Clin Nucl Med,2012,37(7):702-704.

[12]Magdeleinat P,Alifano M,Petino A,et al.Solitary fibrous tumors of the pleura:clinical characteristics,surgical treatment and outcome[J].Eur J Cardiothorac Surg,2002,21(6):1087-1093.

[13]Cardillo G,Facciolo F,Cavazzana AO,et al.Localized(solitary) fibrous tumors of the pleura:an analysis of 55 patients[J].Thorac Surg,2000,70(6):1808-1812.

[14]De Perrot M,Fisher S,Brundler M,et al.Solitary fibrous tumors of the pleura[J].Ann Thorac Surg,2002,74(1):285-293.

[15]Rosado-de-Christenson ML,Abbott GF,McAdams HP,et al.From the archives of the AFIP:localized fibrous tumor of the pleura[J].Radographics,2003,23(3):759-783.

[17]Sergew A,Merrick D,Chan ED.A 64-year-old man with joint swelling and an abnormal chest radiograph[J].Chest,2008,133(3):805-808.

[18]Sun ZG,Wang Z,Zhang M.A 70-year-old man with hypoglycemia,clubbing of fingers and toes,and a large mass of the right hemithorax[J].Chest,2011,139(6):1528-1531.

[19]Burrah R,Veerendra KV,Deshmane V,et al.Giant solitary fibrous tumour of the pleura[J].Indian J Chest Dis Allied Sci,2012,54(1):49-52.

[20]Furukawa N,Hansky B,Niedermeyer J,et al.A silent gigantic solitary fibrous tumor of the pleura:case report[J].J Cardiothorac Surg,2011,6:122.

[20]Pusiol T,Piscioli I,Scialpi M,et al.Giant benign solitary fibrous tumour of the pleura(>15cm):role of radiological pathological correlations in management.Report of 3 cases and review of the literature[J].Pathologica,2012,105(3):77-82.

[21]Kaur A,Gill SS,Singh J,et al.Giant solitary fibrous tumor pleura:clinical dilemma and diagnosis[J].Lung India,2012,29(2):179-181.

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伴瘤内分泌综合征，又称异位激素综合征。包括起源于非内分泌组织的肿瘤分泌一种或多种激素/激素类似物，而引起相应激素过多的症候群；也包括起源于内分泌组织的肿瘤除产生此内分泌腺正常激素外，还释放其他激素，而引起的相应激素症候群。其主要临床表现包括腹胀、恶心、呕吐、烦渴、食欲减退、肌软无力、肌张力减退、肌阵挛等，严重者可发生嗜睡、精神错乱、甚至昏迷。但由于许多产生异位激素的肿瘤组织在正常时也可产生微量有关激素，因而“异位激素分泌”一词并不确切，但目前仍然沿用。

修回日期：2015-10-30)

(本文编辑：王凤微)