电子护理病历中体温单存在问题原因与对策

王翠兰，袁美锦，丁晓娟，肖渊

(河北北方学院附属第一医院护理部,河北 张家口 075000)

关键词：电子病历；体温单；对策

中图分类号：R 473

DOI：10.3969/j.issn.1673-1492.2015.03.030

作者简介：王梦钦(1986-)，男，河北宣化人，河北北方学院在读硕士研究生。

作者简介：朱斌(1971-)，男，北京昌平人，实验师，研究方向：医学实验管理。

电子护理病历是临床护士使用计算机书写的包括体温单、医嘱单、护理记录单等一系列的护理文件，其中体温单是护理文件的重要组成部分，主要用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，是病人病情变化的动态反应，也是治疗的主要参考依据[1]。河北北方学院附属第一医院作为河北省卫计委电子病历试点单位，在电子病历的管理中积累了丰富的经验，现将抽取的672份电子病例中体温单存在问题的原因及应对措施报告如下，以便于同行借鉴。

1资料和方法

2014-01—12月河北北方学院附属第一医院护理病历管理小组成员每月随机抽取各临床科室出院病历2份，共计672份，其中内科312份、外科240份、妇科48份、儿科24份、急诊24份、ICU 24份，以《河北省护理文件书写规范》中有关体温单的书写要求作为检查依据。

2结果

表1　56份病历体温单缺陷分布情况

在抽查的672份病历中，体温单存在缺陷的有56份，占病历总数的8.3%，其中存在问题(或缺陷)106处(表1)。

3讨论

3.1　原因分析

3.1.1电子病历系统存在缺陷如呼吸记录格式、体温连线与脉搏连线重合时的绘制方法、体温单换页时日期第一栏的记录方式等均与《河北省护理文件书写规范》的要求不符。……