胸段食管鳞癌淋巴结转移特点及危险因素分析

嵇建郭伟

(南京医科大学附属淮安第一医院心胸外科， 江苏 淮安 223300)

【摘要】目的探讨胸段食管鳞癌淋巴结转移规律以及相关影响因素。方法回顾性研究行三野淋巴结清扫的食管癌手术病例123例，通过单因素分析及多因素统计其临床病理资料与淋巴结转移的关系以及食管癌区域淋巴结转移的规律。结果食管旁、气管旁、隆突下为食管癌淋巴结转移的好发区域。单因素分析提示肿瘤长度、浸润程度、分化程度对淋巴结转移度的影响存在统计学差异(P<0.05)。多因素分析提示：肿瘤浸润程度为食管癌淋巴结转移的重要影响因素(P=0.006)，其中T3、T4期较T1期患者出现淋巴结转移的风险分别增加了6.681和7.827倍；食管旁、气管旁淋巴结转移为隆突下淋巴结转移的危险因素，分别增加了6.896和5.277倍。结论胸上段食管癌容易出现颈部及气管旁淋巴结转移，术中应积极行颈部及中上纵隔区域淋巴结清扫；胸中段食管癌有上下双向淋巴结转移特点，术中建议行胸、腹淋巴结清扫；而胸下段食管癌有腹部及下纵隔的食管旁、隆突下转移的特点,可行中下纵隔及腹部区域淋巴结清扫。另外，因浸润程度越深，越易出现淋巴结转移，术中可根据肿瘤浸润情况，必要时行三野淋巴结清扫。

【关键词】食管癌; 三野淋巴结清扫; 淋巴结转移

【中图分类号】R 73-77

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.10.037

Abstract【】ObjectiveTo explore the rules and related factors of the lymphatic metastasis of thoracic esophageal carcinoma. MethodsWe have collected the clinical and pathological data of 123 cases from January 2013 to March 2014 underwent in three-field lymph node dissection for esophageal cancer，and through single factor analysis and multi factor analysis statistical methods analyzed the clinical and pathological data relationship with lymphatic metastasis and esophageal cancer with regional lymph node metastasis rule. ResultsThe paraesophageal, paratracheal, subcarinal had a good area of lymphatic metastasis of esophageal cancer. Single factor analysis showed that the tumor length, degree of differentiation, infiltration degree of lymphatic metastasis were statistically significant (P<0.05). Multivariate analysis showed that the depth of invasion had an important influence on the lymphatic metastasis of thoracic esophageal carcinoma (P=0.006),and comparing in T1 stage, the risk of lymphatic metastasis of T3 and T4 stage patients increased by 6.681, 7.827 times. Paraesophageal, paratracheal lymphatic metastasis were the risk factors to subcarinal lymphatic metastasis, increased by 6.896, 5.277 times.ConclusionUpper thoracic esophageal cancer prone to neck and paratracheal lymphatic metastasis should be done in the neck and upper mediastinal lymph node dissection. Middle thoracic esophageal carcinoma with upper and lower two-way characteristics of lymph node metastasis, intraoperative suggestions for thoracic and abdominal lymph node dissection. And the lower thoracic esophageal carcinoma has the characteristics of abdominal and lower esophageal mediastinal side, subcarinal transfer, feasible lower mediastinal and abdominal lymph node dissection. In addition, the degree of infiltration is deeper, more prone to lymph node metastasis.During the operation, according to the tumor infiltration, We should clean up the lymph nodes in three-field when necessary.

通讯作者：郭伟，主任医师，E-mail:799501150@qq.com

收稿日期：( 2015-03-31； 编辑： 陈舟贵)

AnalysisofthelymphaticmetastasischaracteristicsandriskfactorsforthoracicesophagealsquamouscellcarcinomaJIJian,GUOWei

(Department of Thoracic Surgery, Huai’an First People’s Hospital, Nanjing Medical University, Huai’an 223300, Jiangsu, China)

【Keywords】Esophagealcarcinoma;Three-fieldlymphnodedissection;Lymphaticmetastasis

食管癌是消化道常见的恶性肿瘤，病程进展迅速、易复发和转移，预后较差，治疗上仍以外科治疗为主。传统的食管癌手术方式5年生存率仍维持在30%左右[1，2]。近年来，日本学者倡导对胸段食管癌患者行扩大淋巴结清扫范围，以期提高食管癌分期的准确性、局部控制率及患者长期生存率[3，4]。而大量研究也已证实淋巴结转移情况是食管癌预后的最重要影响因素[5]。本研究回顾性分析我院胸外科2013年1月至2014年3月行三野淋巴结清扫的胸段食管鳞癌患者123例临床资料，探讨淋巴结转移规律，为临床手术合理清扫淋巴结提供参考。

1资料与方法

1.1 一般资料2013年1月～2014年3月在我科行三切口三野淋巴结清扫的胸段食管鳞癌患者123例，其中男性75例，女性48例，年龄42～74(60.98±6.28)岁。入选标准：术后病理诊断为食管鳞状细胞癌，胸腹部CT等影像学检查未发现远处转移灶；术前未接受放化疗治疗；术中淋巴结清扫在12枚以上。全部病例资料采用最新食管癌国际TNM分期标准第7版(UICC, 2009版)分类处理。本组123病例共清扫淋巴结2234枚，平均18.16枚。

1.2手术方法三野淋巴结清扫手术方法：经右胸后外侧第5肋间切口探查肿瘤位置、大小及与周围组织关系，确定能够切除后，常规行食管肿瘤的游离切除和纵隔淋巴结清扫，术毕关胸。转平卧位，经上腹部正中切口进腹，游离胃、离断贲门，并用一次性切割缝合器切割缝合，制成管状胃，并清扫贲门旁、胃小弯、胃大弯、胃左动脉旁、腹腔动脉旁等腹腔淋巴结，同时经颈部切口清扫气管食管旁、锁骨上及颈内静脉旁淋巴结，将管状胃通过膈肌裂孔经食管床自颈部拉出，离断近端食管，将食管与胃行端侧吻合，送入胃管及十二指肠营养管。

1.3统计学分析数据采用SPSS17.0统计学软件进行分析。计数资料用百分比表示，其中淋巴结转移率(%)为有淋巴结转移的病例数/总病例数，淋巴结转移度(%)为转移淋巴结数/清除淋巴结总数(枚)，组间率的比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1淋巴结转移及其影响因素分析本组食管癌病例总的淋巴结转移率为42.27%(52/123)，总的淋巴结转移度为11.32%(253/2234)。单因素分析提示肿瘤长度、浸润程度、分化程度对淋巴结转移度的影响存在统计学差异(P<0.05)，而肿瘤部位对淋巴结转移度无明显相关影响(P>0.05)，见表1。多因素分析提示肿瘤浸润程度为食管癌淋巴结转移的重要影响因素(P=0.006)，其中T3、T4期较T1期患者出现淋巴结转移的风险分别增加了6.681、7.827倍；肿瘤部位、肿瘤长度、肿瘤分化程度对食管癌淋巴结转移无重要影响(P>0.05)，见表2。

2.2不同部位食管癌区域淋巴结转移情况本组资料显示，食管旁、气管旁、隆突下为食管癌淋巴结转移的好发区域。其中胸上段常见的淋巴结转移区域为颈部及气管旁，比例分别为23.81%和19.05%；胸中段常见的转移区域为食管旁、气管旁、隆突下，比例分别为30.43%、17.39%和18.84%；胸下段常见的转移区域为食管旁、腹腔、隆突下，比例分别为21.21%、21.21%和15.15%，相关性检验示：食管旁淋巴结与腹腔淋巴结转移呈低度相关，r=0.344，P<0.01，见表3。

表1　123例胸段食管癌临床病例资料

表2　食管癌肿瘤病理因素对淋巴结转移的影响

表3　食管癌淋巴结转移分布情况 [n(×10 -2) ]

2.3其他区域淋巴结对隆突下淋巴结转移的影响Logistic多元回归分析显示，食管旁、气管旁淋巴结阳性的患者较对应该组淋巴结阴性的患者隆突下区域淋巴结更容易出现转移，分别增加了6.896和5.277倍，见表4。

表4　其他区域淋巴结对隆突下淋巴结转移的影响

3讨论

目前手术仍是食管癌的主要治疗手段，而如何提高手术根治性切除、减少术后复发转移成为进一步改善食管癌手术疗效的关键。研究证实，淋巴结转移是食管癌患者预后的重要影响因素。但对于食管癌治疗的具体手术方式及淋巴结清扫范围仍有争议。日本学者提倡的行颈胸腹三切口淋巴结清扫的食管癌根治术，能够彻底清扫肿瘤周围的淋巴结，清除可能的转移淋巴结，有益于提高患者5年生存率。既往研究也提示颈部、上纵隔、双侧喉返神经、气管旁、气管旁、腹腔淋巴结为食管癌转移的好发区域。而经右胸后外侧切口能够将术野完全暴露，有利于清扫双侧喉返神经、气管旁、食管旁淋巴结，便于处理肿瘤与气管膜部、隆突及主支气管、奇静脉和胸导管的关系，同时可以避免喉返神经及对气管、支气管的损伤；而同时行颈部切口及上腹部正中切口可以利于彻底清扫颈部及腹部的淋巴结，还能够避免对周围脏器的损害，尤其是存在腹腔粘连造成解剖不清晰从而损从而害脾脏、结肠、胰腺等。但也有报道提示此手术方式存在着手术时间长、创伤大、并发症及病死率高等缺点[6]，临床上许多医生对此种手术方式仍有较多疑虑。也有部分专家认为，颈部淋巴结转移应视为远处转移，远期疗效差, 不建议行三野淋巴结清扫术；而欧美专家多认为食管癌是全身性的疾病，不提倡过分清扫周围淋巴结。

本研究发现肿瘤长度、浸润程度、分化程度对淋巴结转移度的影响存在统计学差异(P<0.05)，而肿瘤部位对淋巴结转移度的影响无统计学意义。分析其原因是因为食管黏膜下层的淋巴管除横向穿透食管壁引流至附近的淋巴结，还存在垂直的纵向交通，这种不寻常的淋巴解剖使得食管癌早期即易广泛转移。一旦肿瘤侵犯至食管黏膜下层，区域淋巴结转移显著增加，而随着肿瘤组织浸润深度的增加，肿瘤出现淋巴转移的机会也逐渐增加[7]。目前也有研究提示肿瘤分化程度食管癌的淋巴结转移相关[8]，肿瘤分化的程度越低，其恶性程度也就越高，更容易出现浸润、转移；肿瘤的长度在一定程度上反映了肿瘤生长的周期，随着肿瘤周期的增加，也增加了其浸润周围组织、淋巴管从而出现转移的可能。

本组研究发现食管旁、气管旁、隆突下为食管癌淋巴结转移的好发区域，其中胸上段常见的淋巴结转移区域为颈部及气管旁，符合肿瘤可能沿着气管旁淋巴结转移至颈部淋巴结；胸中段常见的转移区域为食管旁、气管旁、隆突下，存在双向转移，但以上行为主；胸下段常见的转移区域为食管旁、腹腔、隆突下，也多为双向转移，并以下行向腹腔转移为主。本研究结果与大多数胸段不同部位食管癌淋巴结转移的规律相符合[9，10]。但也有报道存在食管病变段及相邻区域淋巴结无转移而远处有淋巴结转移的跳跃式转移现象[11]。同时既往研究也多报道食管旁、气管旁淋巴结容易出现转移，但较少报道隆突下淋巴结容易出现肿瘤转移[12，13]。但也有研究提示隆突下淋巴结转移容易出现转移，且可能为影响食管癌预后的重要因素[14]；还有专家认为隆突下淋巴结转移可能是标志上、下段食管癌淋巴结转移程度的关键枢纽[15]。本研究通过统计分析发现隆突下出现淋巴结转移的比例为14.63%，也为胸段食管癌淋巴结转移的好发区域之一。从解剖结构上可以发现，隆突下淋巴结为食管旁-贲门胃小弯-胃左动脉旁-腹腔动脉旁途径及沿食管旁两侧喉返神经链向颈部淋巴结的转移途径之间的重要枢纽，可以同时汇集两条路径的淋巴汇入，导致淋巴结转移的检测率较高。不同区域淋巴结是否转移与隆突下淋巴结转移的多因素logistic回归分析显示，食管旁、气管旁淋巴结转移是否转移对隆突下淋巴结转移有重要影响，上述淋巴结出现转移与未转移相比，隆突下淋巴结出现转移的几率分别提高了6.896、5.277倍。该结论更进一步提示隆突下区域应为食管癌上下两条淋巴结链的中心，术中可作为前哨淋巴结指导胸上段或胸下段淋巴结的清扫。

4结论

研究结果显示，胸上段食管癌容易出现颈部及气管旁淋巴结转移，术中应积极行颈部及中上纵隔区域淋巴结清扫；胸中段食管癌有上下双向淋巴结转移特点，术中建议行胸、腹淋巴结清扫；而胸下段食管癌有腹部及下纵隔的食管旁、隆突下转移的特点,可行中下纵隔及腹部区域淋巴结清扫。另外，因浸润程度越深，越易出现淋巴结转移，术中可根据肿瘤浸润情况，必要时行三野淋巴结清扫。

【参考文献】

[1]黄国俊.半个世纪以来我国食管癌外科治疗的基本经验[J].中华肿瘤杂志, 2007, 29(10):795-797.

[2]毛友生,赫捷,程贵余.我国食管癌外科治疗的现状与未来对策[J].中华肿瘤杂志,2010,32(6):401-404.

[3]KatoH,TachimoriY,WatanabeH,et al.Lymphnodemetastasesinthoracicesophagealcarcinoma[J].HSurgOncol,1991,48(2):106-111.

[4]UdagawaH,AkiyamaH.Surgicaltreatmentofesophagealcancer：Tokyoexperienceofthethree-fieldtechnique[J].DisEsophagus,2001,14(2):110-114.

[5]林若柏, 林培裘.食管癌淋巴结转移规律的临床研究(附200例分析)[J].中华肿瘤杂志, 1996, 18(4): 292-295.

[6]方文涛,陈文虎.食管癌手术淋巴结清扫的研究进展[J].中华胃肠外科杂志,2008,11(1):16-18.

[7]RiceTW，ZuccaroGJr，DavidJ，et al．Esophagealcarcinomadepthoftumorinvasionispredictiveofregionallymphnodestatus[J]．AnnThoracSurg，1998，65(3)：787-792.

[8]吴智勇,余俊材,范扬航,等.淋巴结转移度对食管癌患者预后的影响[J].肿瘤防治研究,2010,37(7):790-794.

[9]董芳莉，王瑾，郭梅，等．食管癌淋巴结转移的临床病理因素[J].中国肿瘤临床与康复，2003,10(4)：316-318.

[10]盛李明，胡琼舸，魏启春.胸段食管鳞状细胞癌淋巴结转移特点的临床分析[J].实用癌症杂志，2006，22(4)：396-398.

[11]ShamaD，ThakurA，ToppoS,et al．LymphnodecountsinIndiansinrelationtolymphadenectomyforcarcinomaoftheesophagusandstomach[J]．AsianJSurg，2005，28(2):116-120.

[12]王永岗,汪良骏,张德超,等.胸段食管鳞癌淋巴结转移特点及临床意义[J].中华肿瘤杂志,2000,22：241-243.

[13]章国芬,蒋锡初,常建华,等.胸段食管癌淋巴结转移特点及意义[J].河南肿瘤学杂志,2003,16：25-26.

[14]JiFF,QiangZ,QiXC.Prognosticvalueofsubcarinallymphnodemetastasisinpatientswithesophagealsquamouscellcarcinoma[J].AsianPacificJCancerPrev,2013,14(5):3183-3186.

[15]苗振军,王文凭,王康宁，等.胸段食管癌隆突下淋巴结转移规律与清扫策略[J].中华肿瘤杂志,2012,34(11):842-845.