腹腔镜经脐入路手术治疗小儿斜疝效果评价*

蒲敏1陈佳慧1杨思芸2任明扬1黄斌1

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院, 1.疝外科； 2.临床药学科， 四川 南充 637000)

【摘要】目的探讨带操作孔的腹腔镜经脐入路手术治疗小儿疝的可行性。 方法 回顾分析2008年8月～2014年10月收治的218例腹股沟斜疝手术患儿的临床资料，接受腹腔镜手术者纳入观察组128例，接受传统开放手术者纳入对照组90例。对比两组患儿的手术时间、住院时间、总住院费用、患者家属满意度、术后阴囊肿胀率、切口感染、复发率等情况。 结果观察组腹腔镜手术完成率98.5%(128/130)，在手术时间、住院时间、患者家属满意度、术后阴囊肿胀率方面均优于对照组(P<0.05)，总住院费用及复发率差异无统计学意义(P>0.05),两组均无切口感染。结论使用带操作孔的腹腔镜经脐入路治疗小儿腹股沟斜疝操作简单、创伤小、恢复快、并发症少、疗效可靠，不增加住院费用，值得临床推广应用。

【关键词】小儿； 斜疝； 经脐入路； 腹腔镜术

【中图分类号】R 656.2`+1

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.10.026

Abstract【】ObjectiveTo investigate the feasibility of laparoscopy with operating hole through umbilical treatment for indirect inguinal hernia in children. Methods218 children with inguinal hernia were randomly divided into observation group (laparoscopic group)and control group (traditional group).The operation time, hospitalization time, hospitalization costs, family members satisfaction, scrotal edema, incision infection and recurrence rate were compared between the two groups. ResultsThe observation group operation completion rate was 98.5% (128/130). The operation time, hospitalization time, family members satisfaction, scrotal edema rate of observation group were better than that of the control group (P<0.05). The hospitalization cost and the recurrence rate had no statistical difference (P>0.05). No wound infection occurred in two groups. ConclusionThe use of laparoscopy with operating hole through umbilical treatment for indirect inguinal hernia in children has the advantages of simple operation, less invasiveness, rapid recovery, fewer complication and reliable curative effect.

基金项目：四川省教育厅科研课题(sjwf1401)

通讯作者：杨思芸，E-mail:413305344@qq.com

收稿日期：( 2015-03-04； 编辑： 陈舟贵)

Application in treatment of indirect hernia by laparoscopic through umbilical in childrenPU Min1,CHEN Jiahui1,REN Mingyang,etal

(1.DepartmentofHernialSurgery,TheSecondClinicalInstituteoftheNorthSichuanMedical

College·NanchongCentralHospital,Nanchong637000,Sichuan,China;

2.DepartmentofClinicalPharmacy，TheSecondClinicalInstituteoftheNorthSichuanMedical

College·NanchongCentralHospital,Nanchong637000,Sichuan,China)

【Key words】Children; Indirect inguinal hernia; Through umbilical; Laparoscopy

腹股沟斜疝是小儿外科的常见疾病，腹股沟疝修补术是小儿外科最常见的手术[1]。随着近年来腹腔镜技术的不断发展、手术技能的提高以及手术器械的改进，小儿腹股沟斜疝腹腔镜手术已逐渐普及。我院2008年8月～2014年10月使用带一个操作孔的腹腔镜经脐入路治疗小儿腹股沟斜疝128例，临床效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料纳入标准：首次行疝囊高位结扎术患儿。排除标准：术前有肺部感染等合并症，嵌顿疝。纳入研究的腹股沟斜疝共218例患儿，其中接受腔镜手术者(观察组)128例，男102例，女26例，年龄(4.7±3.0)岁，均为斜疝。开放手术者(对照组)90例，男81例，女9例，年龄(4.2±2.7)岁，均为斜疝。

1.2　治疗方法

1.2.1两组患者均采用气管插管全麻。观察组： 0°腹腔镜(直径10mm、带一个操作孔，见图1)，9号注射针头一枚，腹腔镜弯钳。对照组为常用开放手术器械。

图10°带操作孔腹腔镜

Figure 10°Laparoscopy with operating hole

1.2.2手术方法观察组：于脐孔做1cm小切口，气腹针穿刺建立气腹，气腹压8mmHg，经此孔置入10mm Trocar，放入带操作孔的腹腔镜，探查两侧内环口，若为单侧疝，则行单侧疝囊高位结扎，若另一侧有隐匿性疝，则一并处理。以单股4号慕丝线穿过9号注射针头，于内环口体表投影处穿入至内环顶部腹膜外层，分别围绕内环口内、外侧在腹膜外间隙向内环底部潜行，并穿破腹膜，留线于腹腔内，退出空针针头，经腹腔镜操作孔放入操作钳经外侧线袢内钳住内侧线袢，腹腔外牵扯外侧丝线带出内侧线袢，至此内侧丝线已完成环绕内环口一周，体外打结完成疝囊高位结扎，线结埋于皮下，检查内环口关闭满意，解除气腹，缝合脐切口。术中在缝合内环口内侧部分时，因存在腹膜皱褶，缝合时避免遗漏，可经操作孔放入腹腔镜弯钳协助展开皱褶利于缝合。对照组：在内环口皮肤皱褶处做横行切口，长2～3cm。切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，止血钳分开提睾肌，显露疝囊，切开疝囊后横断疝囊，近端游离至高位予以结扎。若疝环口直径大于1.5cm，再游离精索，于精索后方将腹横筋膜缝合两针以缩合内环口，止血彻底后缝合腹外斜肌腱膜、皮下及皮肤，使用缝线均为可吸收线。两组患儿均于术后6小时进食，未使用抗生素。病例资料收集完毕后统一电话随访。

2结果

2.1观察组失访21例(16.4%)，对照组失访18例(20%)。两组患儿的手术时间、住院时间、术后阴囊肿胀、切口感染及复发情况见表1。

2.2130例患儿采用腹腔镜手术，腹腔镜顺利完成128例，腔镜探查中有2例中转开放手术，分别因术中证实为滑疝和术中损伤形成血肿而中转，术中发现对侧隐匿性斜疝21例(16.4%)。

2.3观察组手术时间和住院时间均显著短于对照组(P<0.05)。随访患者家属满意度，观察组满意率为89.7%其中满意者96例，较满意者6例，基本满意者4例，不满意者1例；对照组为77.8%，其中满意者56例、较满意者9例、基本满意者5例、不满意者2例，观察组满意率显著高于对照组(P<0.05)。

2.4观察组住院总费用(4950.05±353.47)元，对照组(4835.74±512.77)元，二组比较无显著差异(P>0.05)。

2.5术后阴囊肿胀发生率明显少于对照组(P<0.05),复发率两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均无切口感染发生。

表1　两组患者不同术式的临床疗效比较

3讨论

小儿腹股沟斜疝往往是由于鞘状突未闭或闭锁不全引起，腹股沟区并无肌肉薄弱因素或即使腹壁有薄弱处，以后也可以通过发育而得到加强[2]。因此，手术关键是封闭疝环[3]。小儿斜疝的传统开放疝手术及腹腔镜手术一样都依据这个原理。腹腔镜小儿疝手术的优点：①无需剥离疝囊及解剖腹股沟管，因此腹股沟管的解剖结构不会被破坏，精索血管和神经等不易被损伤，手术创伤小，术后无阴囊肿胀、积液等并发症发生，术后恢复快。②经脐入路手术切口小，隐藏于脐内，无明显的切口瘢痕。③手术时常规检查对侧，可以发现隐匿性疝。④腹腔镜可以探查腹腔有无其它先天性畸形疾病，如美克尔憩室等。Grawford等[4]报道，在以单侧疝就诊的患者中，对侧合并有隐匿性疝的发病率可达50%。Hay等[5]报道，在单侧疝术后，对侧有近30%会再发疝。Wolak等[6]在55例腹腔镜小儿疝手术中发现10例对侧合并隐匿性疝，2例合并脐疝。本研究中观察组术中发现21例(16.4%)对侧有隐匿性疝，均予以高位结扎，避免了术后对侧疝再发的可能性。

目前国内主要有二孔法[7～9]及单孔法[10]两种腹腔镜疝囊高位结扎术，多数手术者采用二孔法。单孔法手术完成疝囊高位结扎，减少了手术创伤，越来越受到外科医生的亲睐，国外Ismail等[11]、Ignat’ev等[12]报道了单孔法行疝囊高位结扎术。单孔法手术中若无特殊辅助器械帮助，在缝合内环口内侧半圈缝合时，常常因为腹膜皱褶，容易出现遗漏、缝合不全，或避让输精管时缝合困难，增加了手术难度。我院采用带一个操作孔的腹腔镜经脐入路手术，有别于普通意义的单孔法手术。术中需提拉腹膜、牵扯缝线时可通过腹腔镜镜头内所带操作孔伸入操作钳协助操作。操作较普通单孔法手术更简单、易学、可行，同时减少了腹部戳孔数，减少了手术损伤。使用时注意，因操作孔在腹腔镜镜头内，当器械左右移动时，腹腔镜镜头及显示器显示画面会伴随器械左右移动，因此需要扶镜手具备熟练的操作技巧，尽量维持画面的稳定。

Treef等[13]报道腹腔镜疝囊高位结扎术后复发率约3%。本组有2例复发(0.98%)，再次手术后分析原因，1例为手术初期时使用可吸收线结扎疝囊颈，缝线短期内降解，疝环口重新开放导致复发，1例考虑为疝环口过大，或为穿刺针没有完全在腹膜外穿刺，漏缝导致没有完全结扎疝囊颈而复发。因此，为降低复发率，术中应避免使用可吸收缝线结扎疝囊，避免漏缝，在收紧缝线、体外打结后应仔细检查疝环口有无缝隙。国内报道对于疝环较大的患儿，手术处理有几种方式：双重结扎内环口[14]；高位结扎疝囊后将脐正中襞覆盖内环口[15]；疝囊高位结扎同时将弓状缘与髂耻束缝合缩合内环。笔者认为对于疝环口较大患儿，即使是双重结扎内环口并不能缩合内环口，而单孔法将脐正中襞缝合覆盖内环口难度较大，对于内环缺损直径>1.5cm的患儿，采用同一穿刺点及引线的方法，可以将弓状缘与髂耻束缝合以紧缩内环口，以达到降低复发率的目的。然而，腹腔镜疝手术后的复发率高低也与术者的经验有关，Shalaby R[16]对874例小儿腹腔镜疝修补做回顾性分析，在早期开展的手术复发率1.13%，后期开展450例手术则无复发，因此认为经过一定学习曲线和技术改进，腹腔镜疝手术后的复发率应等同于甚至低于开放手术的复发率。

从中转为传统手术两例分析，对于难复性疝或滑疝，腹腔镜难以完成疝囊高位结扎的目的，而因出血中转手术1例，中转手术时并未见明显活动性出血点，血肿并不大，复习手术录像，实则为穿刺针损伤腹膜滋养小血管后出血，出血量小于5ml，遇有此类情况是不应慌张，可用纱条适当压迫出血点，仔细观察出血情况后再决定是否中转。

在术后抗菌药物使用上，我院在临床药师干预下[17]，两组患儿在无合并症需要使用抗菌药物情况下，术后均未使用抗菌药物，均无切口感染发生。符合《抗菌药物临床应用指导原则》[18]及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[19]的规定。国内多中心研究显示腹股沟疝手术不宜使用抗菌药物[20，21]。国外，Terzi C[22]认为清洁手术预防性使用抗菌药物是没有必要的，除非有植入物或合并有其它感染性疾病。腹腔镜疝手术切口属类I切口，术后不主张使用抗菌药物。

4结论

本文结果显示，带操作孔的腹腔镜经脐入路微创治疗小儿腹股沟斜疝疗效确切、操作简单、方便易学，对患儿创伤小、恢复快、并发症少，且不增加住院费用，患者满意度高，可在临床推广应用。

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