信国峰+宋晓+张一君+张月+张千+王展海+袁美锦

【摘要】 目的 探讨内乳淋巴结活检相应的改良根治术对乳腺癌患者生存情况的影响。方法 158例位于内侧象限及乳晕周围乳腺癌患者， 84例未行内乳前哨淋巴结活检， 74例行内乳前哨淋巴结活检， 观察病理分级的改变及对乳腺癌转移的影响。结果 74例行内乳前哨淋巴结活检的患者中， 取出前哨淋巴结共5例出现了内乳淋巴结对病理分级的改变。未行内乳前哨淋巴结活检的患者肺转移及锁骨上淋巴结转移发生率22.6%、26.2%高于行内乳前哨淋巴结活检的患者10.8%、13.5%（P<0.05）。结论 行内乳淋巴结活检的病例中发生转移明显低于未做内乳淋巴结活检的患者。

【关键词】 乳腺癌；前哨淋巴结活检；内乳淋巴结；改良根治术；淋巴结转移

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.005

【Abstract】 Objective To investigate influence by corresponding modified radical mastectomy in sentinel lymph node biopsy on survival condition of breast cancer patients. Methods Among 158 patients with interior quadrant and areola breast cancer， 84 cases received no internal mammary sentinel lymph node biopsy and 74 cases received internal mammary sentinel lymph node biopsy. Change of pathological classification and influence on breast cancer metastasis were observed. Results Among 74 cases receiving internal mammary sentinel lymph node biopsy， 5 cases had changed pathological classification in internal mammary node of removed sentinel lymph node. Incidences of pulmonary metastasis and supraclavicular lymph node metastasis in non-internal mammary sentinel lymph node biopsy cases were 22.6% and 26.2%， which were higher than 10.8% and 13.5% in the cases receiving internal mammary sentinel lymph node biopsy （P<0.05）. Conclusion Incidence of metastasis is obviously lower in patients receiving internal mammary node biopsy than those receiving no internal mammary node biopsy.

【Key words】 Breast cancer； Sentinel lymph node biopsy； Internal mammary node； Modified radical mastectomy； Lymphatic metastasis

目前国内外通过对乳腺癌前哨淋巴结定位和活检技术预测腋下淋巴结的状况是可行的。但肿瘤位于内侧象限或中央区， 发生淋巴结转移首先是内乳淋巴结而不是腋淋巴结， 约有20%的乳腺癌向内乳淋巴结转移， 目前内乳淋巴结术中活检的报道较少， 相应的改良根治术研究甚少。使众多的位于内侧象限的乳腺癌患者失去了根治性手术的机会。因此应该在内侧象限乳腺癌患者中进行内乳淋巴结区的前哨淋巴结检查， 是国内外研究乳腺癌发展的一种趋势。为达到根治的目的， 本次研究设计了一种新的改良根治术式， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组病例为本院2009年3月～2013年5月住院的乳腺癌患者480例， 全部为女性。其中左侧233例， 右侧247例。年龄29～71岁， 平均年龄49.7岁。肿瘤位置各异：位于乳腺外上象限212例， 外下象限110例， 内上象限60例， 内下象限64例， 乳晕周围34例。组织类型：浸润性导管癌445例， 髓样癌22例， 硬癌13例。选择位于内侧象限及乳晕周围乳癌患者数158例， 84例行常规的乳腺癌改良根治术（未行内乳前哨淋巴结活检）， 74例行新式改良根治术（行内乳前哨淋巴结活检）。

1. 2 对内侧象限乳腺癌前哨淋巴结的识别 患者在硬膜外或全身麻醉下， 准备好术野， 用5 ml注射器抽取4 ml纳米银活性炭， 在临近瘤体或活检残腔周围按顺时针方向在12、3、6、9点处将纳米炭注射到皮下或乳腺实质内， 每点为1 ml。以手掌轻轻按压10 min以保证蓝染料能充分扩散后， 立即行改良根治新术式。术中切除乳腺后， 切开肋软骨， 寻找蓝染的内乳前哨淋巴结， 密切观察蓝染淋巴管的引流方式， 寻找距离瘤体中心最近， 第一个蓝染的淋巴结， 即为前哨淋巴结。注意皮肤定位区域， 检查两种示踪法的前哨淋巴结是否一致， 并做记录。术毕将内乳前哨淋巴结标本及乳腺标本同送病理科分别检测。基于前哨淋巴结是最有可能发生转移的淋巴结， 故检测时除HE染色外还应采用免疫组化的方法。如术中发现腋下前哨淋巴结阳性， 亦可作腋下淋巴结清扫。

1. 3 手术方式 在近胸骨处显露第1～4肋间， 仔细分离胸骨的前面和患侧， 在第1和第4肋间距胸骨缘约1 cm处切开肋间肌， 分别将胸廓内动脉上、下端结扎、切断。沿胸骨外侧缘切断第2、3、4肋软骨， 然后向上翻起肋软骨， 注意不要损伤胸膜， 仔细检查标记的前哨淋巴结， 然后清除内乳淋巴结， 做好标记连同标本一同送病理。清除内乳淋巴结后将肋软骨与胸骨对齐分别用7号丝线缝合1针， 同时对腋下淋巴结检测， 如无腋下转移， 放置引流缝合皮肤， 手术结束。

1. 4 统计学方法 应用SPSS13.0统计学软件处理数据。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

74例行内乳前哨淋巴结活检的患者中， 取出前哨淋巴结共5例出现了内乳淋巴结对病理分级的改变。见表1。未行内乳前哨淋巴结活检的患者肺转移及锁骨上淋巴结转移发生率高于行内乳前哨淋巴结活检的患者（P<0.05）。见表2。

3 讨论

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一， 在我国乳腺癌发病率呈逐年增高的趋势， 居女性恶性肿瘤发病率的前两位， 成为严重威胁女性健康和生命的疾病， 早期病例的比例增加。乳腺癌前哨淋巴结的活检于1993年由Krag首先报道其所用的示踪剂为放射性核素， 1994年Giuliano报道了用染料作为示踪剂行前哨淋巴结活检。1996～1999年乳腺癌前哨淋巴结活检成为乳腺外科领域的研究热点， 目前一些著名肿瘤中心已将部分乳腺癌患者前哨淋巴结活检作为常规手术替代腋淋巴结清扫[1， 2]。国内该项目起步较晚， 中国医学科学院肿瘤医院、山东省肿瘤医院分别于2000、2001年在中华肿瘤杂志上报道了他们各自的工作。用生物染料的方法简单、经济、无放射性污染， 但染料通过淋巴管的速度快， 停留时间短， 给识别前哨淋巴结带来一定的技术困难[3]。乳腺癌的手术种类繁多， 术式的选样经历了由小到大， 由大到小的演变过程。流行病学调查表明， 目前的乳腺癌患者就诊时其乳房肿块较既往要小， 而且其淋巴结受累的几率也小。这主要是由于乳腺X线摄片技术的广泛应用以及患者对本病认识逐渐提高的结果。因此， 临床制定治疗方法时应立足于该方案可以直接或间接的提高患者的生活质量和延长生存期。前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中的特殊淋巴结， 是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结。前哨淋巴结作为阻止肿瘤细胞从淋巴道扩散屏障的临床意义已受到人们的重视。Dupont博士认为， 采用放射示踪法引导内乳淋巴结活检简便易行、安全可靠。

本次研究结果证实了乳腺癌内乳淋巴结活检的重要性及可行性， 经肋间入路内乳淋巴结活检能以最小的手术创伤获得内乳淋巴结是否转移的信息， 在操作过程中应该注意胸廓内血管的损伤及壁胸膜的损伤。

总之， 乳腺内侧象限前哨淋巴结的认定及相应的改良根治新术式， 为准确诊断内乳淋巴结状态提供了可行的方法， 内乳淋巴结阳性的检出对乳腺癌分级及预后的评估， 为乳腺癌患者进一步治疗方案的制定提供了依据。

参考文献

[1] Giuliano AE， Hunt KK， Ballman KV， et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis： a randomized clinical trial. JAMA， 2011， 305（6）： 569-575.

[2] Giuliano AE， McCall L， Beitsch P， et al. Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases： the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial. Ann Surg， 2010， 252（3）：426-433.

[3] Yi M， Kuerer HM， Mittendorf EA， et al. Impact of the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 criteria applied to a contemporary patient population. J Am Coll Surg， 2013， 216（1）：105-113.

[收稿日期：2016-05-16]