全身运动评估对于昆山市低体重高危儿神经发育结局预测效度研究

邹 婧 江淼淼 李泺珩 陈祥凤

【摘要】目的 以全身运动评估技术对昆山市低体重高危儿神经发育结局预测效度进行临床研究。方法 选择昆山2013年6月~ 2014年6月出生的92例低体重高危儿为研究对象，均记录全身运动评估（GMs）。随访至纠正年龄1周岁以上明确神经学发育结局， 采取Peabody运动发育量表（PDMS-2）确定是否存在运动发育异常，并计算敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。结果 扭动运动阶段：正常者62例，异常者30例，敏感度88.89%、特异度77.33%、阳性预测值43.33%、阴性预测值93.55%；不安运动阶段：正常者72例，异常者20例，敏感度94.12%、特异度94.67%、阳性预测值80.0%、阴性预测值98.61%。二者的Kappa 值分别为0.42和0.83。结论 GMs评估预测低体重高危儿神经发育结局的准确性及敏感性都较高，可运用到康复工作及新生儿随访工作中。

【关键字】全身运动评估；低体重高危儿；预测效度

目前随着产科和新生儿重症监护室技术的逐渐成熟，低体重及极低体重高危新生儿存活率逐年上升。经新生儿科抢救存活后的低体重高危儿正面临着神经发育结局异常的高风险，这主要包括严重神经发育障碍（如脑性瘫痪、智力低下、听觉及视觉障碍等）和轻微神经功能障碍（如入学困难、多动症、注意力障碍和特殊的神经心理障碍性疾病等），国内外对于高危新生儿神经发育随访工作也日益受到重视。由奥地利神经发育学家Prechtl首先提出的全身运动（General Movements ，GMs）评估，是一种观察0～5月龄婴儿全身自发运动以预测其神经发育结局的评估方法，目前正广泛应用于婴幼儿早期神经发育评估［1］。GMs是一种自发的运动模式，最早可见于妊娠9个月左右，一直持续至出生20周。

出生时，新生儿的脑重仅为成人的25%，在3岁时大脑皮质单位体积内的突触数目达到顶峰（为成人的1.5 倍）［2］。大脑早期可塑性表现为可变更性和代偿性，所以应尽可能的在生命之初采用有个性化的早期康复干预。现有多种技术及方法用于随访中婴儿进行脑发育的评估，其中包括无需设备的各种形式的神经学评估［3-5］、较为复杂的技术性评估（如MRI、头颅B超、CT［6］等影像技术）和神经生理学评估（如视觉、听觉诱发电位和脑电图）等，这些传统的评价工具在预测婴幼儿神经学发育结局时的敏感性、准确性和特异性差异很大，且需消耗大量人力物力，但收效甚微，这就需要一个更为先进易操作且敏感性、准确性更高的评估工具，而全身运动评估方法则具备这些优点。GMs评估是一种由欧洲引进的先进实用的早期神经发育评估工具，它是一种非侵入的评估工具［7］，主要指评估者在一个无外界干扰的房间内用一台数码摄像机将小婴儿（清醒，不哭闹状态）运动状态摄录下来，一般是5～10分钟左右，被评估的婴儿无任何痛苦，无放射性元素伤害，家长容易接受。

昆山近年来外来人口的大量流入，城市化建设发展迅速，医疗水平也大幅度提高，新生儿出生率也逐年增加。近年来昆山政府加强了对于围产期及新生儿随访力度，如免费孕期检查、母婴阳光工程及其他基础医疗设施等建设。此项研究操作简单，可广泛运用于各个市级及镇级儿童保健科，便于了解高危儿的神经发育远期预后，评价临床上所采用的各种神经保护措施（早期干预、早教课及康复训练等）的远期效果。

1　对象与方法

1.1 研究对象

以2013年6月～ 2014年6月出生的昆山妇幼保健所及昆山市康复医院儿童保健科转至儿童康复科的低体重高危儿为研究对象。

入选标准：均为体重在<2 500 g的高危儿，高危因素主要有早产儿、颅内出血、新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、病理性黄疸、新生儿化脓性脑膜炎。纳入92例低体重高危新生儿为研究对象，男58例，女34例，早产儿88（95%）例，孕周为26～38周，出生体重为855～2 350 g。围产期窒息32例、缺血缺氧性脑病6例、早产儿88例、高胆红素血症26例、颅内出血2例、新生儿化脓性脑膜炎1例。

排除标准：有明显视觉障碍无法完成Peabody运动发育量表的评估者。

1.2 研究方法

1.2.1 GMs 的记录和评估 采用数码摄像机，在指定的GMs拍摄房里，以杜绝外界噪音的干扰，进行GMs 的记录。接受随访的低体重高危儿在纠正胎龄为40～48 周（扭动阶段）、52～60周（不安运动阶段）两个阶段进行摄像，每个阶段均记录1～2次，每次记录约15～20 min。观察对象换上特定的拍摄服，在拍摄床上处于仰卧位，保证暴露腕关节、肩关节、肘关节、膝关节、髋关节和踝关节，在清醒时记录，避免哭闹、持续打嗝、使用安抚奶嘴及玩具时记录。将摄录到的、不同阶段的GMs 图像进行择优选取后，复制到新的评估硬盘上，同时获得每个高危儿的GMs 发育轨迹。通过播放GMs录像， 采用视觉Gestalt知觉［8］对GMs进行评估。本研究中对每次GMs首先由一名通过初级培训课程并取得GMTRUST全身运动评估资格证书的医师进行初评，然后由另一名注册GMs网站中级会员的医师进行复评，最终得出统一评估结果，单次GMs 记录评估需3～5 min。

1.2.2 预测效度方法：

（1）神经发育随访：本研究的低体重高危儿均参加我院儿童康复科随访，6 月龄以内每一个月门诊随访1次，6月龄后每3个月随访1次，12月龄后每半年随访1次，每次随访时都进行神经学体检，6月龄至1周岁以后采用PDMS-2进行粗大运动及精细运动发育评估。在随访中如神经发育出现轻度异常症状，给与家庭训练指导及增加随访次数，如运动方面出现明显异常及症状持续加重，则安排至我院进行康复训练。

（2）神经发育结局确定：根据2006年国际脑瘫定义［9］，1周岁后以上才能临床上进行脑瘫诊断。本研究中的低体重高危儿在矫正年龄1周岁后采用Peabody运动发育量表（PDMS-2）进行评估，评估结果出现异常即为异常发育结局，如评估结果在正常范围内（排除神经学检查异常）则为正常发育结局。

（3）Peabody运动发育量表（PDMS-2）：PDMS-2适用于评估6～72个月的所有儿童的运动发育水平。PDMS-2主要分为粗大和精细两个运动量表。粗大运动评估量表分别测试原始反射、姿势、移动和实物操作；精细运动量表分别测试手部抓握功能和视觉-运动整合。粗大运动量表中原始反射测试是用于测试从出生到11月龄的儿童，而实物操作测试是用于测试12月龄以上的儿童，其余测试适用于所有年龄的儿童。PDMS-2的每个测试项目会都有3个等级分数，分别为0、1、2分，PDMS-2分别给出各个测试项目的原始分、相当年龄、百分率、标准分以及综合得出的发育商。PDMS-2发育商由粗大运动发育商（grossmotor quotient， GMQ）及精细运动发育商（ fine motor quotient， FMQ）组成，GMQ和FMQ均根据各个测试项目综合分析得出。每名儿童在6月龄以后均采取PDMS-2进行评估，如有多次评估结果，以年龄最大一次评估结果为准。如果GMQ或FMQ结果小于80分则为异常，GMQ和FMQ结果大于等于80分则为运动发育正常。见表1。

表1　PDMS-2商值说明

（4）预测效度指标：以全身运动评估结果为异常作为诊断试验检测阳性， 均为正常则作为诊断试验检测阴性， 将随访得出的PDMS-2评估结果是否正常作为诊断金标准， 计算其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行分析，计算敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，与高危儿发育结局一致性比较采用Kappa值进行统计学分析，P＜0.05表示此种方法有统计学意义。

2　结果

在纳入的92 例研究对象中，根据PDMS-2评估结果显示：运动发育结局异常为17例，正常为75例。如表2所示，扭动阶段全身运动评估异常有30例，最终有13例运动发育结局为异常，4例为正常；62例全身运动评估为正常，其最终运动发育结局显示4例为异常，58例为正常。如表3所示，不安运动阶段全身运动评估异常有20例，最终16例发育结局为脑瘫或运动发育迟缓，4例为正常，72例全身运动评估为正常，其最终运动发育结局显示1例为异常，71例为正常。

表2　扭动阶段全身运动评估和发育结局符合率

表3　不安运动阶段全身运动评估与发育结局符合率

从表2中可以看出，扭动运动阶段GMs评估的敏感度88.89%、特异度77.33%、阳性预测值43.33%、阴性预测值93.55%；表3所示，不安运动阶段GMs的预测结果为敏感度94.12%、特异度94.67%、阳性预测值80.0%、阴性预测值98.61%。二者的Kappa值分别为0.42和0.83。

3　讨论

本次研究的目的旨在研究比较GMs评估预测昆山低体重高危儿神经发育结局方面的价值，为以后的临床应用提供必要的理论依据，以便用于指导实践。本次研究结果显示，GMs评估在扭动运动阶段及不安运动阶段预测低体重高危儿的神经发育结局方面具有较高的敏感性、特异性及准确性。尤其是不安运动阶段的GMs的预测效度均高于扭动运动阶段，故不安运动阶段GMs评估结果对于高危儿神经发育结局预测更有意义。

上海复旦大学附属儿科医院康复中心杨红［10］教授等也曾做过类似研究，他们选取187例高危儿为研究对象进行GMs评估，结果分别为扭动运动阶段阳性预测值为83.5% 和阴性预测值为93%；不安运动阶段敏感度98%、特异度91.7%、阳性预测值为90.2%和阴性预测值为82.9%。与笔者的早产阶段及不安运动阶段的GMs 的预测结果相似，都证实了GMs对于高危儿运动发育结局有较好的预测效度，同时进一步证实了不安运动阶段GMs评估结果对于高危儿预后有较高的预测效度。

本研究也存在着不足之处，总体样本量不足，尤其是异常结局的样本量不足，进一步扩大样本量是以后研究的方向；其次，用于明确发育结局的评估方法过于单一，不能将被评估者的能力完整体现出来，今后研究中将把语言评估及智力评估加到研究中去。在随访研究中一旦高危儿出现异常的神经行为表现，笔者会建议家长对其进行早期干预、早教课及家庭康复训练，而对于不安运动阶段明显异常、运动障碍及家庭康复训练效果不佳的高危儿则由专业的康复治疗师进行康复训练。所以进入随访的低体重高危儿在1周岁时用PDMS-2中的运动量表评估的最终结果中会有一些假阴性，影响研究结果准确性。但本结果仍然为临床实践提供了理论依据，可以运用到平时康复工作及新生儿随访工作中，为早期康复及干预提供宝贵的时间窗。

参考文献

［1］ Prechtl HFR. General movement assessment as a method of developmental neurology： New paradigms and their consequenees［J］. Dev Med Child Neurol，2001，43（8）：836.

［2］ 鲍秀兰.0-3岁儿童教育的重要性［J］.实用儿科临床杂志，2003，18（4）：243-244.

［3］ Am iel2Tison C. Update of the Am iel2Tison Neurologic Assessment for the Term Neonate or at 40 Weeks Corrected Age［J］.Pediatr Neurol，2002，27（3）：196-212.

［4］ PrechtlHF. The neurological examination of the fullterm newborn infant. 2nd edition［J］.London： H einemann，1977：1282.

［5］ Dubowitz LM， Dubowitz V， Mercuri E. The neurological assessment of the preterm & full2term newborn infant. 2nd edition［J］.London：MacK eith Press，1999：12155.

［6］ 李志林，杨忠秀，王冀平.全身运动评估、头颅CT和脑干听觉诱发电位在高危儿脑发育评估中的应用［J］.中华行为医学与脑科学杂志，2014，23（3）：228-230.

［7］ 杨红，邵肖梅.全身运动质量评估［J］.中国循证儿科学杂志，2007，2（2）：138-143.

［8］ Orenz K. Gestah. Perception as a source of scientific knowledge. English translation from a German paper in 1959［M］. London： Methuen，1971：281-322.

［9］ 李永库，李强，李君，等.关于小儿脑瘫定义及分类的建议-解读2006年4月国际脑瘫专题研讨会的报告［J］.中国康复理论与实践，2010，16（2）：101-102.

［10］邵肖梅.全身运动质量评估早期预测脑性瘫痪的循证评价［J］.中华围产医学杂志，2010，13（6）：502-504.

作者单位：215313昆山市康复医院儿童康复科

Study on the Predictive Validity of Quality Evaluation of General Movements for Neurological Development Outcome Assessment of the Low Weight High Risk Infants in Kunshan

ZOU Jing JIANG Miaomiao LI Luoheng CHEN Xiangfeng Department of Pediatric rehabilitation，Kunshan rehabilitation hospital in Jiangsu，Suzhou 215313，China

【Abstract】

Objective Clinical study of the predictive validity of the neural development outcome of the low weight high risk infants in Kunshan by general movements assessment technology. Methods 92 cases of low birth weight infants at high risk of Kunshan in June 2013～June2014 was born as the research object， were recorded for general movements assessment （GMs）.Follow up to 1 years of age and a clear neurological outcome， Peabody Developmental Movement scale-2 （PDMS-2） was used to evaluate if existing development movement abnormalities or not， and calculate sensitivity，specificity， positive predictive value （PPV） and negative predictive value （NPV）. Results The results of quality evaluation of general movementsshowed that during prematurebirth and writhing movements periods，62 normal infants and 30 abnormal infants were found，the sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value were 88.89%，77.33%，43.33% and 93.55%，respectively； during fidgety movements period，169 normal infants and 28 abnormal infants were found，the sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value were 94.12%，94.67%，80.0% and 98.61%，respectively.The Kappa values of them were 0.42 and 0.83 respectively. Conclusion GMs prediction accuracy and sensitivity of low birth weight neurological development in high risk infants are higher， can be applied to the rehabilitation work and neonatal follow-up work.

【Key words】General movements assessment technology，Low weight high risk infants，Predictive validity

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.26.023

【文章编号】1674-9316（2015）26-0031-03

【文献标识码】B

【中图分类号】R47