定时使用阿托品对腹部手术老年人全麻苏醒期低氧血症的预防作用

陆之辉刘立新李秀华蔡翠英

(唐山工人医院麻醉科，河北唐山063000)

关键词〔〕阿托品；全麻；苏醒期；腹部手术；低氧血症

中图分类号〔〕R614.2〔

第一作者：陆之辉(1971-)，男，副主任医师，硕士，主要从事麻醉与危重症研究。

加强老年人腹部手术全麻期间呼吸管理对围术期低氧血症防治有重要意义。以往研究主要采取了全麻复合硬膜外麻醉等一些针对性措施〔1〕，取得了一定效果，但老年人长时间手术围术期低氧血症发生率仍然较高。传统术前应用阿托品目的之一是减少腺体分泌，保持气道通畅，但单次使用阿托品作用时间有限，长时间手术难以持续发挥作用。本研究观察定时使用阿托品预防腹部手术老年人全身麻酸苏醒期低氧血症的效果。

1对象和方法

1.1对象美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级行择期腹部大手术老年患者40例，年龄65～75岁，根据阿托品使用方法不同，随机分为常规组20例：阿托品0.5 mg术前30 min肌注；定时组20例：阿托品0.5 mg术前30 min肌注，此后每间隔2 h阿托品0.2 mg入壶。均无严重心肺疾病，无吸烟史，无阿托品禁忌，肝肾功能及电解质各项检查正常。两组一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2麻醉方法术前30 min以苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg肌注。入手术室后监测心电图、心率(HR)、血压、血氧饱和度(SpO2)。采用全凭静脉麻醉:咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg行全麻诱导插管，均一次成功，尽可能减少对口腔、咽喉部及气管的刺激，然后控制呼吸，机械通气均用Datex Ohmeda麻醉机，潮气量为8～10 ml/kg，呼吸频率12次/min，呼吸比1∶2；均于麻醉诱导后进行颈内静脉穿刺置管；全麻维持采用瑞芬太尼(0.05～0.20 μg·kg-1·min-1)和丙泊酚(4～6 mg·kg-1·h-1)微量泵持续输注，间断给予维库溴铵0.03～0.05 mg/kg维持肌松。术中根据出血情况和中心静脉压调整补液速度。根据血压、HR调整麻醉用药。当平均动脉压(MAP)>术前的20%或HR>术前的30%时加快瑞芬太尼的输注速度； MAP<术前的20%或HR<术前的30%时减慢瑞芬太尼的输注速度。术中必要时可予血管活性药物以维持血流动力学稳定。定时阿托品组每间隔2 h阿托品0.2 mg入壶，常规组不给药。估计手术结束前30 min停用维库溴铵，静脉给予芬太尼1～2 μg/kg镇痛，手术缝皮时关闭瑞芬太尼及丙泊酚，术后不拮抗肌松药残余作用。拔管指征为：能听从口头指令，能睁眼，肌力恢复Ⅲ级以上，潮气量5 ml/kg以上，呼吸频率16～25次/min，SpO295%以上。拔管后持续吸氧51 min。

1.3检测指标①术毕拔管期间专人收集口腔和气道分泌物，用100 ml生理盐水反复冲洗吸痰管及吸引管内的分泌物，所得总液体量减去100 ml即为分泌物量；②记录患者清醒至拔管时间；③记录拔管后2、5、10 min、出室时SpO2；④计算全麻苏醒期低氧血症发生率，低氧血症标准：SpO2<92%持续20 s以上为低氧血症〔2〕。

1.4统计学处理采用SPSS13.0分析软件进行t、χ2检验。

2结果

定时组气道吸痰量明显低于常规组(P<0.01)。定时组清醒至拔管时间、低氧血症发生率显著低于常规组(P<0.05)；拔管后2、5、10 min及出室时SpO2，定时组均明显高于常规组(P<0.01)。见表2。

表1　两组一般资料比较

表2　两组吸痰量、清醒至拔管时间、拔管后SpO 2、低氧血症发生率比较 ± s, n=20)

与常规组比较：1)P<0.05；2)P<0.01

3讨论

老年人呼吸系统退行性变，呼吸力学改变，气道清除能力下降，腺体分泌增多〔3〕，长时间全麻腹部大手术后更容易发生低氧血症。以往对呼吸力学的研究较多，本研究从控制气道腺体分泌角度出发，考虑长时间手术定时使用阿托品，使其减少气道腺体分泌的作用覆盖麻醉手术全程，弥补传统术前单次使用阿托品作用时间有限的缺陷。

本研究参考邓丽宏等〔4〕气道分泌物收集方法，下呼吸道分泌物难以采集，采集到的分泌物主要来自口腔和气管，间接反映呼吸道分泌情况。全麻病人清醒、肌力恢复后决定拔管的主要条件是呼吸功能恢复，因此清醒至拔管时间可反映呼吸功能恢复情况，时间越长，表明呼吸功能恢复慢。阿托品半衰期约2 h〔5〕，本研究中未发现对HR有明显影响。本研究表明与传统单次给药比较，定时阿托品给药能够一定程度改善全麻苏醒期低氧血症，主要原因有：①定时阿托品给药能够于麻醉手术全程持续发挥抑制气道腺体分泌作用，减少气道阻力，改善通气功能；②可能通过持续减少各级气道分泌物、尤其是减少小气道分泌物来发挥改善呼吸功能的作用。老年患者小气道变窄〔6〕，气道杯状细胞增增生肥大〔3〕，分泌物多且黏稠，气道纤毛清除能力下降〔7〕，全麻期间尤甚，造成小气道分泌物难以排出，小气道阻塞，导致肺不张，而定时阿托品给药能够一定程度改善这一情况；③可能通过相对提高交感神经张力，一定程度增强缺氧性肺血管收缩能力，改善通气血流比，提高氧合水平。

4参考文献

1杭燕南，张马忠，徐萍,等.老年人围手术期低氧血症防治的研究〔J〕.中华麻醉学杂志，1999;19(7):403-5.

2段宏军，刘芳，李雪晶.不同镇痛模式对老年患者术后氧合影响的研究〔J〕.中华老年医学杂志，2003;22(6):350-2.

3刘伟，苏跃，耿万明.术前肺通气功能与术中肺通气功能和术后呼吸衰竭的关系〔J〕.中华麻醉学杂志，2007;27(11):1011-4.

4邓丽宏，王国年，杨庆国.麻醉前应用阿托品对气道分泌物作用的临床研究〔J〕.哈尔滨医科大学学报，2000;34(2):129-31.

5郭杨.有机磷中毒的治疗药物及临床应用〔J〕.中国社区医师，2006;7(22):12-4.

6吕和平，任爱红，郝春杰,等.老年人肺功能与年龄增长的关系〔J〕.第四军医大学学报，2005;26(6):545-7.

7Smaldone GC，Foster WM，O′Riordan TG，etal.Regional impairment of mucociliary clearance in chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Chest，1993;103(5):1390-6.

〔2013-09-15修回〕

(编辑安冉冉/张慧)