地佐辛联合舒芬太尼在老年髋关节置换术后镇痛中的作用

陈娟丁维沛1赵志斌1

(江苏省东海县人民医院麻醉科，江苏东海222300)

关键词〔〕髋关节置换术；术后镇痛；地佐辛；舒芬太尼

中图分类号〔〕R684〔

通讯作者：丁维沛(1966-)，男，主任医师，主要从事临床麻醉相关研究。

1连云港市第一人民医院麻醉科

第一作者：陈娟(1969-)，女，副主任医师，主要从事临床麻醉相关研究。

髋关节置换术需要给予良好的镇痛措施。舒芬太尼单独应用较多，但其不良反应不得不引起重视〔1〕，而新型混合型阿片类受体激动-拮抗剂地佐辛不良反应较少，却存在着封顶效应，单独应用存在一定的局限。这两种药物联合于术后镇痛逐渐增多。本文对我科行髋关节置换手术的老年患者术后给予地佐辛联合舒芬太尼联合镇痛，临床效果显著。

1资料与方法

1.1一般资料本研究已获得医院伦理委员会批准。选取自2011年1月至2014年10月来我院行髋关节置换手术的老年患者60例，均符合手术指征，并由研究者进行手术麻醉。 排除标准：①体重<45 kg和体重>75 kg者；②合并心、肝、肺、肾及造血系统严重疾病以及精神病、过敏体质者；③术前已使用喹诺酮类药物或阿片类药物成瘾者；④未签署知情同意书者。按纳入顺序单双号随机分为观察组与对照组各30例。观察组男19例，女11例，平均年龄(67.42±6.71)岁，体重(53.62±8.34)kg，手术时间(113.43±23.57)min；对照组男21例，女9例，平均年龄(66.93±7.33)岁，体重(54.81±7.06)kg，手术时间(115.81±26.42)min。两组一般资料比较均无显著差异(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉药物观察组患者使用地佐辛(扬子江药业集团有限公司，国药准字：H20080329)联合舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20050580)术后镇痛；对照组患者单独使用舒芬太尼术后镇痛。

1.2.2麻醉前准备实施麻醉前30 min给予肌肉注射长托宁(成都力思特制药股份有限公司，国药准字：H20020606)，注射剂量0.02 mg/kg。进入手术室后患者取平卧位，于左肘正中静脉处开放静脉通路，放置18号留置针后按晶、胶2∶1持续静滴复方氯化钠、羟乙基淀粉，滴注速率10 ml·kg-1·h-1。常规监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)等。

1.2.3麻醉及术后镇痛方法 使用咪达唑仑、依托咪酯、芬太尼、阿曲库胺进行麻醉诱导，使用剂量分别为：2～4 mg、0.3 mg/kg、4～5 μg/kg、0.4～0.6 mg /kg，均为静脉注入。完成麻醉诱导后给予气管内插管。术中麻醉维持采用静吸复合的办法，持续以4～6 mg·kg-1·h-1的速度输入丙泊酚、0.1～0.3 μg·kg-1·min-1的速度输入雷米芬太尼，同时吸入七氟醚，依据手术时间长短，间断以0.5～1 mg·kg-1·h-1的速度输入阿曲库铵。手术完成后清理呼吸道，自主呼吸恢复、患者清醒后拔除气管导管。连接静脉泵，实施术后镇痛，患者自行控制镇痛泵。观察组采用加入地佐辛0.25 mg/kg、舒芬太尼1.25 μg/kg、托烷司琼4 mg混合后加生理盐水至100 ml泵入镇痛；对照组采用舒芬太尼 2.5 μg/kg、托烷司琼4 mg混合后加生理盐水至100 ml泵入镇痛。镇痛泵泵速2 ml/h，有效按压静脉泵后给予剂量0.5 ml，锁定时间15 min。两组均持续48 h静脉泵入镇痛。

1.3观察指标疼痛视觉模拟评分(VAS)及Ramsay镇静评分：VAS评分：0～10 cm标准尺，0为无痛，10为剧痛；镇痛效果<3分为良好，3～5分为基本满意，>5分镇痛效果差。Ramsay评分：1分为烦躁、不安静；2分为安静合作；3分为嗜睡；4分为睡眠状态、可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡状态，不可唤醒。得分2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。VAS评分、Ramsay评分观察时间点：术后3、6、12、24、48 h。(2)镇痛泵按压次数：包括实际按压次数和有效按压次数。(3)不良反应：包括恶心、呕吐、嗜睡及呼吸抑制(呼吸频率小于10次/min或SpO2小于90%)等不良反应。

1.4统计学处理采用SPSS13.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2结果

2.1两组术后VAS、Ramsay评分比较术后3、6、12、24、48 h观察组患者VAS评分得分均低于对照组，同时间点两组VAS评分比较均有显著差异(均P<0.05)，除48 h外，同时间点两组评分比较均有显著差异(均P<0.05)，见表1。

表1　两组患者术后VAS、Ravnsay评分比较 ，分)

与观察组同时间点比较：1)P<0.05

2.2两组患者48 h内镇痛泵按压次数比较观察组患者镇痛泵实际按压次数〔(3.64±2.18)次〕、有效按压次数〔(2.97±1.72)〕次与对照组〔(4.83±2.95)次、(4.27±2.43)次〕比较差异显著(均P<0.05)。

2.3两组患者不良反应情况比较观察组患者发生恶心、呕吐3例，嗜睡1例，呼吸抑制1例；对照组患者发生恶心、呕吐7例，嗜睡3例，呼吸抑制2例。两组不良反应发生比较差异显著(P<0.05)。

3讨论

术后剧烈疼痛难忍困扰着术后患者，对老年患者而言更具挑战性。如老年患者术后因疼痛而不敢咳嗽、咯痰，那么极易诱发肺部感染〔2〕；因疼痛而恐惧、焦虑，那么可能出现心慌、血压增高，诱发心血管疾病急性发生；因疼痛糖尿病者出现血糖飙升，这对伤口的愈合及控制感染极其不利〔3〕。可见术后剧烈的疼痛不但使老年患者遭受巨大的身心痛苦，而且增加了术后恢复的难度，且对患者的预后也可能产生不良的影响。为了能更好地服务于老年患者，有必要对该类患者术后镇痛程度重新认识。一段时间以来，人们以为随着年龄的增加老年患者的痛阈值会随之调高，可能不需要很多的镇痛药物。但新近的研究认为〔4〕，老年人术后疼痛也很剧烈，短期内的镇痛药物用量不应低于年轻人。该研究认为老年患者术后发生的炎症反应导致大量的炎症介质释放，这些炎症介质的刺激会导致痛阈值的降低〔5〕，术后对疼痛的耐受性很差。本研究中老年患者置换髋关节后会引起炎症反应，创口本身也存在炎症反应，可以预见产生的炎症介质不在少数，术后剧痛确实存在。

舒芬太尼是人工合成的新型阿片类镇痛药，为特异性μ阿片受体激动剂，镇痛效果强劲，且镇痛持续时间长、安全性高〔6〕。该药目前应用很广，但临床发现该药不良反应较多，常见的有恶心、呕吐和呼吸抑制。在胃肠道反应可对症给予药物干预的情况下，呼吸抑制得以凸显，加之老年人本身呼吸中枢驱动就存在自然衰退，所以呼吸抑制更易发生〔7〕，因此临床使用中需十分谨慎，术后需严密监测呼吸频率及SpO2，必要时给予相应处理。地佐辛是近年来人工合成的混合型阿片受体激动-拮抗剂，其与μ受体、K受体这两种阿片受体均可很好地结合，其与K受体产生激动作用，镇痛效应亦很强劲，强于吗啡、可待因；与μ受体结合产生部分激动作用〔8〕，但因阿片受体激动-拮抗剂存在镇痛封顶效应(20～25 mg/d)〔5〕，因此单独应用地佐辛镇痛效果存在一定的局限。地佐辛联合舒芬太尼后可以克服上述不足，联合后通过与K受体、μ受体结合两个途径发挥镇痛作用，这是术后联合应用这两种药物以及联合应用后镇痛效果好于单用舒芬太尼的理论依据〔3〕。本研究提示这两种药物联合应用镇痛效果更好，适合于需要良好镇痛的髋关节置换术后的老年患者。而从不良反应来看，地佐辛与K受体结合对呼吸的抑制很小〔9〕，明显低于舒芬太尼与μ受体结合产生的呼吸抑制；地佐辛不产生μ受体依赖表现〔10〕，且其与舒芬太尼竞争性结合μ受体，部分阻断μ受体激动后的效应，可使胃肠道平滑肌松弛，减少了恶心、呕吐的发生。本研究提示地佐辛联合舒芬太尼可减少不良反应的发生。

4参考文献

1魏秀吾,谢爱军,范双炽,等.地佐辛联合舒芬太尼用于剖宫产静脉镇痛的临床效果观察〔J〕.中国医药,2012;7(10):1297-8.

2王纯辉,沈启英,李珺,等.地佐辛联合舒芬太尼用于术后静脉镇痛的效果观察〔J〕.安徽医科大学学报,2012;47(8):1003-4.

3Fayed NA,Abo El-Wafa HB,Gab-Alla NM,etal.Comparison between intravenous patient controlled analgesia and patient controlled epidural analgesia in cirrhotic patients after hepatic resection〔J〕.Middle East J Anaesthesiol,2014;22(5):467-76.

4姜艳华,王秋石,马虹,等.地佐辛联合舒芬太尼应用于单侧肺叶切除术后镇痛镇静的效果〔J〕.上海医学,2012;35(10):856-8.

5孟瑞霞,王培山,巩继平,等.地佐辛、布托啡诺和氟比洛芬酯联合自控静脉镇痛研究〔J〕.中国实用医药,2012;7(5):8-11.

6Wang C,Li L,Shen B,etal.A multicenter randomized double-blind prospective study of the postoperative patient controlled intravenous analgesia effects of dezocine in elderly patients〔J〕.Int J Clin Exp Med,2014;7(3):530-9.

7吴硕雄,王志萍,过伟,等.不同剂量舒芬太尼对全身麻醉下老年患者关节置换术后苏醒质量的影响〔J〕.临床麻醉学杂志,2013;29(10):951-4.

8杨晓凌,梁吉文.舒芬太尼在老年全髋关节置换术后静脉自控镇痛的临床应用〔J〕.实用疼痛学杂志,2011;7(4):274-5.

9封琴.地佐辛复合舒芬太尼用于老年人腹部手术术后镇痛的疗效〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(15):2986-7.

10巩红岩,秦元旭,岳修勤.地佐辛配伍罗哌卡因硬膜外PCA用于产后阵痛〔J〕.中国新药杂志,2011;20(5):444-6.

〔2014-11-19修回〕

(编辑李相军/滕欣航)