老年全髋置换患者血压、心率变异性与围术期新发房颤的相关性

彭威纪焕春

(大连市第二人民医院心内科，辽宁大连116011)

摘要〔〕目的探讨老年无心血管疾病髋关节置换手术患者围术期血压变异性(BPV)与阵发性心房颤动相关性及自主神经在阵发性心房颤动中的作用机制。方法在动态心电图及动态血压监测围术期新发房颤患者和正常患者BPV指标(24 h SBP、24 h DBP、24 h SSD、24 h DSD)、心率变异性(HRV)指标(TP、HF、LF、VLF、LF/HF)并对其进行统计学分析。结果房颤组术前BPV各项指标显著高于对照组，两组患者术后的血压均有所升高，随着血压的升高HRV也增高，房颤组显著高于对照组(P<0.05)；前房颤组HRV频域均低于对照组，其中LF、VLF在两组间差异最显著(P<0.05)。术后两组HRV频域各指标均显著下降(P<0.05)，房颤组显著低于对照组(P<0.05)。结论经受麻醉、手术创伤等应激后，老年患者易发生房颤，房颤患者BPV明显上升，而HRV明显降低，具有一定相关性。

关键词〔〕血压变异性；心率变异性；房颤；骨折；围手术期

中图分类号〔〕R541〔文献标识码〕A〔

基金项目：大连市卫生局医学研究项目(No.2012-0248L)

通讯作者：纪焕春(1982-)，女，硕士，主治医师，主要从事临床心内科研究。

第一作者：彭威(1976-)，女，硕士，副主任医师，主要从事心血管内科疾病的相关研究。

髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折不愈或股骨头坏死重要措施，但此类患者心脑血管并发症发生率较高，围术期心脏事件是造成患者围术期死亡的主要原因〔1〕。目前临床观察发现非老年心脏手术患者围手术期房颤发生率较高。血压变异性(BPV)能更客观地反映个体血压的波动及昼夜节律。有研究表明24 h动态BPV直接影响靶器官损伤的严重程度和预后，而且BPV被认为是心血管死亡事件的独立预测因子〔2〕。已往研究显示，心率变异性(HRV)降低的原因多为交感神经张力增高，可降低室颤阈，与心血管等疾病的死亡率及发病率升高等不良预后相关〔3〕。BPV、HRV变化是否与新发房颤的发生有关目前尚少见报道。本文拟分析老年无心血管疾病股骨颈骨折患者BPV、HRV与患者手术围术期新发房颤的关系。

1资料与方法

1.1研究对象纳入2012年6月至2014年6月我科收治的股骨颈骨折行全髋关节置换术患者100例，其中男61例，女39例，年龄≥60岁，均经体检、生化检测、动态心电图及动态血压检查证实无心血管疾病。排除标准：(1)患者不能完成相关检查。(2)患有甲状腺疾病、肝肾功能不全、肿瘤等疾病。(3)明确冠心病患者，曾患心梗、冠脉造影或CT提示狭窄>50%有心功能不全者。诊断标准〔4〕：P波消失，代之以F波(心房纤颤波)。F波的特点是大小不等、形状各异、间隔不等、不规则的细小波，频率350～600次/min，R-R间期绝对不规则。

1.2方法

1.2.1常规检查所有入选患者常规查生命体征，体重指数、心电图、心脏彩超、头CT、肝肾功检查。入院当天，术前、术后连续3 d早上7∶00～8∶00以及术前30 min，行动态血压和动态心电图监测。入院当天血压作为基础血压。同时，监测患者术后当日及术后1 w心脏彩超、头CT、肝肾功能等。每位患者手术前均不食用口服、肌注以及静脉滴注的任何药物，手术前禁食12 h，禁饮8 h。

1.2.2测量方法动态心电图检测系统连续记录24 h心电波形，统计各时段心房颤动发生中止的次数及持续时间，并分为两组，术后3 d内发生房颤患者设为房颤组，未发生房颤的患者设为对照组。同时进行24 h动态血压监测，设定日间30 min，夜间自动测量1次，记录时间≥23 h。

1.2.3主要观察指标记录两组术前、术后1、2 d各自20∶00至次日8∶00 BPV指标及HRV指标的平均值。(1)以动态血压检测所得的24 h平均收缩压和舒张压各时间段血压的标准差作为24 h收缩压变异性(24 h SSD)及24 h舒张压变异性(24 h DSD)指标。(2)在动态心电图检查常规分析后进行HRV频域分析：极低频功率(VLF：0.003～0.04 Hz)、低频段功率(LF:0.04～0.15 Hz)、高频段功率(HF:0.15～0.4 Hz)、LF/HF。

2结果

2.1纳入患者围术期血压、心率变化术前血压逐渐上升，术前30 min及术后1 d最高，收缩压、舒张压与基础血压比较均差异显著(P<0.05)。而心率也呈逐渐上升趋势。术后第3天，各项指标均降至术前基础水平。见表1。

表1　纳入患者在不同时间点血压和心率的变化 ± s)

与入院比较：1)P<0.05

2.2围术期观察期间房颤发生率发生房颤患者42例(42.0%)设为房颤组，其中术前发生18例(18.0%)，术后发生34例(34.0%)，重叠10例(10.0%)，术后房颤发生率高于术前(P<0.05)。其余58例未见异常设为对照组。

2.324 h发生房颤患者于未发生房颤患者血压和心率变化房颤组术前各项指标显著高于对照组(P<0.05)。两组患者术后的血压均有所升高，随着血压的升高HRV也增高，与术前平均值比较差异显著(P<0.05)；两组间比较差异亦显著(P<0.05)。见表2。

2.4两组患者HRV比较术前房颤组HRV均低于对照组，其中低频段(LF)、极LF(VLF)在两组间差异更显著(P<0.05)。术后两组HRV均显著下降(P<0.05)，房颤组总功率谱(TP)、高频段(HF)、LF、VLF显著低于对照组，术后2 d比术后1 d下降更显著(P<0.05)。见表3。

表2　出现房颤的患者与未出现房颤患者围术期BPV及24 h平均血压比较 ± s)

与术前比较:1)P<0.05；与对照组比较:2)P<0.05；下表同

表3　出现房颤的患者与未出现房颤患者围术期HRV频域分析 ± s)

3讨论

自主神经系统在心血管系统的调节中发挥重要作用，而BPV和HRV是反映自主神经活动的重要指标，因此两者的研究倍受关注〔5〕。 在任何手术中，血压的评估、描述、控制比在其他任何时候都重要，研究已表明手术前存在的高血压与手术后发生的围术期并发症密切相关〔6〕。

有研究表明，24 h动态BPV直接影响靶器官损伤的严重程度和预后，而且BPV被认为是心血管死亡事件的独立预测因，血BPV增加和心率变异减少都与心血管疾病相关〔7〕。该研究是在健康个体中评估BPV和HRV的重现性,但结论是BPV和HRV是个体的两个独立特征。有研究发现老年阵发性房颤患者BPV较正常对照组明显增大〔8〕，与本实验结论一致。另外房颤的发生可能与术前自主神经功能失调有关，术前已呈异常，术后更易并发或趋于严重的可能，LF、VLF两指标有可能对房颤的发生起重要预测价值。

血压和心率分处压力感受器的两端，二者相互影响、相互调节。BPV可反映血压的波动性，HRV可反映心脏的调节功能，即HRV对BPV有缓冲性调节作用，心率可使BPV维持在合理的范围，使心血管系统维持正常生理功能〔9〕。由于心脏主要通过迷走神经进行调节，当心脏调节能力降低时，HRV总功率随之下降，相应会导致血压波动性增大，即BVP上升。

综上，围术期这个时期的特征为急性应激性生理紊乱，包括儿茶酚胺的过度释放、再灌注损伤、体液和细胞炎性反应、血小板活化等，这些因素均可影响微血管血流，引发血压升高、波动，使其变异性增大。临床观察老年非心脏手术患者房颤发生率较高，BPV程度和HRV与患者新发房颤有一定相关性。

4参考文献

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7Ashfaq F,Goel PK,Sethi R,etal.Lipoprotein(a)levels in relation to severity of coronary artery disease in north indian patients〔J〕.Heart View,2013;14(1):12-6.

8冯艳,王璐,孙娟.70例持续性房颤患者心率变异性临床分析〔J〕.中国心血管病研究杂志,2013;11(8):837-84.

9Nattel S.From guidelines to bench,implications of unresolved clinical issues for basic investigations of atrial fibrillation mechanisms〔J〕.Can J Cardiol,2011;27(1):19-26.

〔2015-03-17修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)