攻坚汤治疗妇科良性肿瘤治验举隅

2015-12-27张学毅连建平

山西中医药大学学报 2015年1期

关键词：夏枯草妇人茯苓

张学毅，连建平

（山西省乡宁县中医医院，山西乡宁042100）

攻坚汤治疗妇科良性肿瘤治验举隅

Cases of experience on the treatment of gynecologic benign tumor with Gongjian decoction

张学毅，连建平

（山西省乡宁县中医医院，山西乡宁042100）

攻坚汤；妇科良性肿瘤；痰；瘀；奇经

攻坚汤由王不留行、夏枯草、紫苏子、生牡蛎组成，系山西四大名医之一刘绍武先生20世纪70年代所创，用治一切肿物［1］。笔者自20世纪末起援引用治各种妇科良性肿瘤，随证灵活化裁，配以相应主方，取得了满意的疗效。今择取验案数则，并详加按语，又试分析取效原理于下，以期为扩大本方应用范围，提高临证疗效提供理论支撑。

1 病例举隅

案1：倪某，女，27岁，2013年4月于太原市中心医院确诊右侧多囊卵巢，服用西药效不显。于10月22日来诊，彩超（2013-09-26）描述双侧卵巢内均可见十个以上卵泡，右侧卵巢内最大卵泡大小约：0.8 cm× 0.7 cm，左侧卵巢内最大卵泡大小约：0.6 cm×0.4 cm，超声提示：多囊卵巢。刻诊：患者体型胖壮，全身恶寒，鼻塞，频繁感冒，不易出汗，呕吐，腰痛，小腹冷痛，痛经，性喜食凉，月经靠服西药“达英”维持。据其表寒证严重，初诊拟先解表，给予五积散加减，药物组成：生麻黄3 g，苍白术（各）10 g，白芷10 g，桔梗6 g，枳壳6 g，当归12 g，赤白芍（各）12 g，川芎6 g，厚朴10 g，陈皮6 g，茯苓12 g，姜半夏10 g，制香附6 g，干姜3 g，制附子12 g，甘草3 g。7剂，水煎服。10月28日二诊，上方服7剂，开始服时，日下利7～8次，黏稠样便。今已减少至日3次，觉全身畅快。瞑眩反应，佳。上方去附子，加肉桂6 g，7剂，水煎服。11月8日三诊，上方服完，全身恶寒解除，鼻塞消失。腰痛依然，胃胀、呕吐未消，心下压痛明显。嘱家人对腰部阿是穴行刺血拔罐，处方以大柴胡汤合攻坚汤，消心下胀满、止呕、化瘀。药物组成：柴胡10 g，黄芩5 g，炒枳实10 g，炒枳壳10 g，法半夏10 g，赤白芍（各）10 g，王不留行30 g，炒苏子30 g，夏枯草30 g，生牡蛎30 g，生姜3片，大枣4枚。7剂，水煎服。2014年1月16日六诊，上方间断服用2个月，胃胀消，呕吐止，面色转佳。与上方王不留行加至100 g，14剂。上方坚持服用至2月中旬，共服用4月余。期间月经正常来潮2次，痛经消失，嘱到医院复查彩超。太原市中心医院彩超（2014-02-28）描述右侧卵巢大小、形态及回声未见明显异常。超声提示右侧卵巢未见明显异常，临床治愈。

按：本病例体型胖壮，体质素壮，然嗜食生冷，冬亦着单，致沉寒外束，脾阳内困，痰湿内生，气机不畅，痰瘀交阻，停留奇经而发病，本仲景旨意，先解外寒，用五积散去沉寒，待寒去热回，再从患者体质和多囊病机入手，用攻坚汤合大柴胡汤，疏利三焦，化痰行瘀，软坚散结，治疗多囊。坚持服药，不仅多囊得消，且全身症状全消，体质明显优于以往。

案2：胡某，女，43岁，双侧乳腺增生多年，曾手术切除，后复发。于2013年12月3日来诊，刻诊，患者体型肥胖，面色萎黄，晨起头晕，神疲乏力，大便难，腹胀，极易感冒，血压108 mmHg/68 mmHg，双侧乳腺、腋下多发结节，触痛明显，经色紫黑，夹杂血块，舌暗红淡苔厚腻，脉沉迟弱。先拟消食化积、通利三焦，治以平陈汤合玉屏风散、黄芪赤风汤加味，药物组成：法半夏12 g，苍白术（各）10 g，厚朴6 g，陈皮10 g，茯苓15 g，竹茹15 g，枳实10 g，天麻12 g，黄芪30 g，赤芍10 g，防风10 g，瓜蒌20 g，生麦芽10 g，生山楂10 g。5剂。12月10日二诊，患者谓服药后全身舒畅，腹胀消，大便通畅，乏力减。苔腻稍退，脉同前。上方继服10剂。12月20日三诊，患者除乳腺增生外，全身症状基本消失，苔已退，脉稍起。血压：110 mmHg/70 mmHg。拟养血疏肝、活血通脉，治以逍遥散合攻坚汤加味，药物组成：柴胡10 g，当归10 g，赤白芍（各）10 g，生白术10 g，茯苓15 g，薄荷（后下）6 g，桃仁10 g，黄芪18 g，郁金10 g，王不留行30 g，生牡蛎30 g，夏枯草30 g，浙贝15 g，桔梗10 g，枳壳10 g，瓜蒌30 g。10剂。12月30日四诊，患者腋下，左侧乳房已不痛，乳腺增生已见缩小。舌脉同前。前方继服10剂。后以本方加减，又服40剂，患者乳房疼痛消失，体格检查乳腺增生消失。临床治愈，停药。

按：本患的治疗，不同于前两者，素嗜肉，痰湿重，故以化痰软坚力大之浙贝代紫苏子；又终日为生意操劳，郁怒满怀；即2013年初小产后仍然不得休息，元气大伤。值此正虚邪实之剂，唯有正邪兼顾，标本同治，方可得效，忌大攻伐、大腻补。首诊仍以运脾化痰、通利三焦为治，后以逍遥散合小剂攻坚汤，再服两月，数年顽症，终于得解。

2 讨论

大抵妇科良性肿瘤属于中医妇人癥结、经闭、漏下等范畴。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”［2］此条不仅示癥病与胎孕之鉴别诊断，亦示人治病求本之法。孕后子宫出血断续不止，昧者见血止血，不知出血乃癥病所致，只有缓消其癥，方可固互胎元。癥者，谓有形可征，治癥用活血化瘀，如桃仁、丹皮之属自属自然。但方中却运用了甘淡渗湿之茯苓，与祛瘀消癥似乎不合理，其实大有奥义。癥病成因不一，桂枝茯苓丸证基于下焦寒湿内伏，以致气机郁结，气郁则瘀阻，瘀结日甚则成癥。故用茯苓之淡渗利湿，湿去则气机疏通，方可助化瘀药活血消癥。可知桂枝茯苓丸实为化湿消瘀并行之剂。瘀结日久，必定生热，丹皮既可化瘀，又能凉血清热。而丹皮之苦泄借助桂枝之辛温宣通，祛瘀之力大增。如此，则本方实取湿、瘀、寒、热并治之法，又有苦泄辛通之妙，则湿去瘀除，癥积可消。

明·万密斋《万氏妇人科·调经》中说：“盖妇人之身，内在脏腑开通，无所阻塞，外而经遂流利，无所碍滞，则气血和畅，经水应期。唯彼肥硕者，膏脂充满，脂痰凝塞，元室之户不开，夹痰者痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月而经一行，乃为浊，为带，为经闭，为无子之病。”［3］万氏之论，论述了痰瘀导致经、带、孕、产之病的机理，故治疗上只有痰、瘀并治方能调经种子。这与仲景之湿、瘀并治之法相似。苍附导痰丸、启宫丸都是在此理论基础上建立起来的良方，沿用至今。

清·叶天士对妇人癥瘕之论述，认为本病之病机为：“久痛入络，营中之气，结聚成瘕”“络血不注冲脉，则经阻，气功入络，聚而为瘕为痛”“气滞血瘀，皆因情志易郁，肝胆相火内灼”“夫曰结曰聚，皆奇经中不司宣畅流通之义”，因“病在奇脉，以辛香治络”“苦辛清降”［4］。可见，叶天士将络病学说、奇经八脉学说引入对本病的理解中。治法又特别重视辛香之品。盖辛香可窜入络脉、奇经八脉宣通瘀滞。而对于肝胆火所致之癥结，又提出苦辛清降一法。这些论述，对后世治疗妇人癥结起到重要指导作用。

综合以上论断，可推测出妇科良性肿瘤大抵属于中医癥积之范畴，基本病机为痰湿瘀血胶结，郁阻于奇经。因痰致瘀，因瘀致痰，恶性循环，久之则成癥积。治疗之法，总不离古人言，以化痰破瘀，宣通奇经为大法。然而，因病深积久，临床体会，一般药物、一般剂量殊难直达病所。这就给临床选方选药提供了难度。查阅历代方书，化癥破瘀之品颇多。然只是药物品种或剂型的改变，用之临床，疗效平平，但当查至攻坚汤时，益叹其组方之严谨，用药之果敢，用之临床，果收效如桴鼓的疗效。

观攻坚汤诸药，王不留行味苦性平，有化瘀止血、活血通经、下乳之功。最可贵者，“能走血分，乃阳明冲任之药”［5］。一可直达冲任，宣通血脉。二可引领诸药直达冲任。三破格大剂使用，具攻破之力，已不可以寻常活血调经药视之。夏枯草味苦、辛性寒，有清肝名目、软坚散结之功，为治疗瘰疬、癥瘕之要药。朱丹溪谓其“大治瘰疬，散结气”。本品味苦能泄，味辛能散。薛立斋命其为“乃治瘰疬之胜药也”，可见其散结之功。生牡蛎味咸性微寒，有平肝潜阳、软坚散结之功。紫苏子味辛性温，有下气、破癥结、消五膈、消痰止嗽、润心肺之功。如此，王不留行化瘀、入奇经，紫苏子行气化痰，又芳香入奇经，夏枯草、牡蛎软坚散结，清郁滞之热。四味配合，痰瘀并治，宣通奇经。王不留行、夏枯草伍辛温之紫苏子，辛通宣散，则化瘀软坚之力可增，以成苦辛清降之法。对于妇科癥瘕，颇合病机，不离古人成法，故用之能取良效。

对于妇人良性肿瘤，临证以本方为基础，灵活化裁，兼阴虚火旺者，仿程钟龄消瘰丸法，伍滋阴泻火之玄参、生地等。兼气虚流通无力者，仿张锡纯消瘰丸法，伍入补气化积之黄芪、三棱、莪术等。兼下焦寒湿化热者，仿桂枝茯苓丸法，伍入温化寒湿之桂枝、茯苓等，兼肝郁夹瘀之属，仿逍遥散意，加疏肝解郁柴胡、白芍等。兼脾虚痰盛者，仿苍附导痰丸，伍入之苍术、神曲等。临证化裁，存乎一心。化裁得宜，自能取得满意疗效。

［1］马文辉.刘绍武三部六病传讲录［M］.北京：科学出版社，2011.

［2］王振国.金匮要略［M］.北京：中国中医药出版社，2006.

［3］董汉良.痰瘀相关论［M］.北京：中国中医药出版社，2011.

［4］叶天士.临证指南医案［M］.太原：山西科学技术出版社，2006.

［5］李时珍.本草纲目［M］.哈尔滨：北方文艺出版社，2007.

（编辑：翟春涛）

讲座与综述

Lecture and Review