孙云，董飞侠，程锦国

（浙江中医药大学附属温州中医院 肾内科，浙江 温州 325000）

·临 床 经 验·

柴芍六君汤加味治疗慢性肾脏病3-4期的疗效评价

孙云，董飞侠，程锦国

（浙江中医药大学附属温州中医院 肾内科，浙江 温州 325000）

目的：观察以补肾益脾、升阳化气为主要治法的柴芍六君汤加味治疗慢性肾脏病（CKD）3-4期的临床疗效。方法：收集浙江中医药大学附属温州中医院肾内科住院或门诊CKD 3-4期非透析患者共72例，随机分治疗组、对照组各36例，均接受常规治疗，治疗组加用口服柴芍六君汤加味，疗程3个月；比较2组的临床症状积分、肾功能、血红蛋白和临床疗效。结果：2组治疗均可改善患者的临床症状，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者肾功能、血红蛋白改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；2组治疗均无不良反应。结论：柴芍六君汤加味治疗，可以改善CKD患者的临床症状、肾功能及血红蛋白，延缓终末期进展。

慢性肾脏病；中医药；柴芍六君汤；临床疗效

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患病率高、起病隐匿、病程长而迁延不愈，已成为威胁公众健康的主要疾病之一。我国CKD的患病率约为10%[1]。CKD进入终末期肾衰（end stage renal disease，ESRD）需要透析或肾脏移植，因此，CKD早、中期的防治尤为重要，中医药在防治方面有广阔的应用前景。程锦国从三焦论治CKD，认为CKD 3-4期多系脾肾气虚不运，湿浊瘀血内生，日久化生热毒，以补肾益脾、升阳化气、清热化瘀为治疗法则，运用柴胡剂加补益脾肾之剂，合以清热解毒活血泻浊之品，自拟柴芍六君汤加味方[2-3]。本研究观察分析运用此方治疗CKD 3-4期的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组病例均来自我院肾内科2012年1月-2014年1月住院或门诊就诊的CKD 3-4期非透析患者共72例，并随机分为治疗组、对照组。治疗组36例，脱落2例，实际完成34例，男19例，女15例，年龄18～68岁，平均（53.1±8.1）岁；平均收缩压（19.4±1.5）kPa，舒张压（12.1±0.89）kPa；促红素使用有8例；病程9个月～21年；原发疾病为慢性肾小球肾炎10例，慢性肾盂肾炎1例，紫癜性肾病4例，糖尿病肾病5例，高血压肾病5例，肾病综合征2例，狼疮性肾病4例，痛风性肾病2例，多囊肾1例。对照组36例，脱落4例，实际完成32例，男16例，女16例，年龄20～65岁，平均（52.8±7.6）岁；平均收缩压（19.3±1.6）kPa，舒张压（12.3±0.93）kPa；促红素使用有7例；病程12个月～18年；原发疾病为慢性肾小球肾炎8例，慢性肾盂肾炎2例，紫癜性肾病3例，糖尿病肾病5例，高血压肾病6例，肾病综合征1例，狼疮性肾病3例，痛风性肾病3例，多囊肾1例。2组一般资料如性别、年龄、病种分布、血压、促红素使用情况和病程等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：CKD诊断参照K/DOQI（2002版）指南标准[4]：①有肾脏损伤的标志≥3个月，伴或不伴肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）的降低。肾脏损伤的标志是指肾脏结构或功能异常，表现为下列之一：病理学检查异常，血、尿成分异常，影像学检查异常；②GFR＜60 mL/（min·1.73 m2），时间≥3个月，伴或不伴肾脏损伤的标志。

1.2.2 病情分级标准：K/DOQI CKD分期[4]：①肾损伤，GFR正常或≥90 mL/（min·1.73 m2）；②肾损伤，GFR轻度下降，GFR介于60～89 mL/（min·1.73 m2）；③GFR中度下降，GFR介于30～59 mL/（min·1.73 m2）；④GFR重度下降，GFR介于15～29 mL/（min·1.73 m2）；⑤肾衰竭，GFR＜15 mL/（min·1.73 m2）或透析。

1.3 纳入标准 符合以上的西医诊断标准且分期在3-4期患者；入组前尚未进行腹膜透析和血液透析；年龄在18～75岁之间；高血压患者若合并使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类药物，使用时间应≥2个月。

1.4 排除标准 合并严重心脑肝和造血系统等原发病；过敏体质或多种药物过敏者；正使用皮质类固醇、非类固醇类抑制炎症药或免疫抑制剂；存在急性尿路梗阻性疾病，需外科手术治疗；妊娠或哺乳期妇女；拟行紧急透析等。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规治疗：治疗措施包括：①饮食治疗，即优质蛋白饮食、低盐低磷饮食；②维持水、电解质、酸碱平衡，保证良好的休息，避免过度疲劳；③控制血压≤18.6/l2 kPa，尽量不用ACEI、ARB，而使用钙通道阻断剂、β受体阻断剂、α受体阻断剂或利尿剂；对已经合并使用ACEI、ARB者，在试验期间不得加量；④纠正贫血：使用促红细胞生成素和铁剂，参照K/DOQI关于CKD贫血治疗的临床实践指南应用，入组前调整至稳定剂量，试验过程中不得加量。

1.5.2 治疗组：在常规治疗的基础上，加用口服柴芍六君汤加味。柴芍六君汤加味由柴胡、白芍、半夏、黄柏各10 g、党参、白术、菝葜、半枝莲各20 g、黄芪、茯苓、忍冬藤、泽泻、漏芦、土茯苓各30 g、制军、附子各6 g、天龙1条等组成，浓煎成300 mL，每日1剂，分2次温服，以3个月为1个疗程。1.5.3 对照组：即单用常规治疗，同样以3个月为1个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 理化指标：血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、GFR、血红蛋白（Hb），治疗前和治疗后各检测一次进行比较。其中，GFR估算公式为：GFR[mL/（min·1.73 m2）]=175×（Scr，mg/dL）1.234×（年龄，岁）-0.179×（0.79女性）（eGFR协作组2006年发表适合我国人群的GFR估算公式）。

1.6.2 临床症状积分：评分标准参照《中药新药临床研究指导原则》[5]对2组患者治疗前后倦怠乏力、腰酸腿软、食少纳呆、畏寒肢冷、口干口苦、水肿等主要症状进行积分和总积分比较，0级无症状为0分，1级轻度为2分，2级中度为4分，3级重度为6分。

1.6.3 不良反应：治疗前后患者各检查一次肝功能、血钾，观察有无肝功能损害、高血钾、皮疹等不良反应。

1.7 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]制定。①显效：临床症状积分减少≥60%，Scr降低≥20%；②有效：临床症状积分减少≥30%， Scr降低≥10%；③稳定：临床症状积分减少＜30%，Scr无增加或降低＜10%；④无效：临床症状无明显改善或恶化者，Scr增加。显效加有效为总有效。

1.8 统计学处理方法 使用SPSS 13.0数据统计软件包进行数据录入和分析。计量资料采用±s表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两样本t检验或重复测量方差分析；计数资料以构成比及率表示，等级资料比较采用x2检验，疗效比较采用秩和检验；研究结果采用双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床症状积分比较 治疗前2组间临床症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗组治疗前后积分比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗前后积分比较差异亦有统计学意义（P＜0.05）；2组间临床症状积分改善差异有统计学意义（P＜0.05），结果显示2组治疗均可改善患者的倦怠乏力、腰酸腿软、食少纳呆、水肿症状，治疗组明显改善畏寒肢冷、口干口苦症状，从患者临床症状的改善来看，治疗组在疗效上优于对照组。见表1。

2.2 2 组肾功能比较 治疗前2组Scr、BUN、GFR、Hb比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组和对照组治疗前后组内比较，Scr、BUN、GFR差异亦无统计学意义（P＞0.05），治疗组治疗前后组内比较，Hb差异有统计学意义（P＜0.05）；2组治疗后组间比较，Scr、BUN、GFR、Hb差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 2组治疗前后临床症状积分比较（±s，分）

表2 2组治疗前后肾功能、血红蛋白变化比较（±s）

2.3 2组疗效比较 经治疗后，治疗组的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

2.4 不良反应 2组患者均无肝功能损害、高血钾、皮疹等不良反应发生。

3 讨论

CKD 3-4期相当于慢性肾衰的肾功能失代偿期与衰竭期，属于中医学“肾风”、“水肿”、“虚劳”、“尿浊”等范畴，其病因病机复杂，中医辨证以“正虚邪实”为主，正虚以脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚及阴阳两虚为主，邪实以湿浊、瘀血、湿热、湿毒为主[6]。在CKD 3-4期采用中医为主、西医为辅的治疗方式被国内专家公认[7]。

程锦国认为CKD 3-4期在整体上表现为脾肾气虚的一面，在病理上又表现为水湿、湿热、瘀血、痰浊与湿毒的一面，依照“补虚当顾其实”，“治实勿忘其虚”的治疗理念，自拟柴芍六君汤加味方，由柴胡、白芍、半夏、党参、黄芪、白术、茯苓、附子、忍冬藤、泽泻、漏芦、菝葜、黄柏、天龙、制军、土茯苓、半枝莲等组成[8]。CKD 3-4期患者往往因病程久而情志不畅，木郁不疏，脾土运化失常，精微不升而下泄；或气机郁滞、少阳三焦枢机不利，损及肾气而致精气不固，以致病情反复，故运用柴胡剂疏畅气机。柴胡药性升浮，具有祛风发散、升发阳气的作用，“阳不升则经不行”。脾肾为气血阴阳之根，慢性肾衰患者以补肾益脾扶正为根本，予以党参、黄芪、半夏、白术、白芍、茯苓、附子。脾虚生湿，肾虚水停，水湿蕴而化热生毒，又使脾不升清，肾失封藏，方中予以忍冬藤、泽泻、漏芦、菝葜、黄柏、制军、土茯苓、半枝莲清利湿热，久病血瘀络阻，加天龙活血祛风通络。

现代药理研究认为黄芪、党参可以增强机体免疫力，促进造血功能；制军能够改善氮质血症、减少蛋白尿，延缓CKD进展；土茯苓、半枝莲、忍冬藤、菝葜具有抑制炎症作用，可以减少炎症递质分泌、调理机体免疫稳态，并且可以双向调节炎症细胞生物合成分泌的细胞因子，改善体内微循环，抗氧化和清除自由基的作用；附子含有皮质激素类似物，具有扩张血管、增强免疫系统的作用[9]。

本研究结果显示，柴芍六君汤加味治疗CKD 3-4期，可以降低患者临床症状评分，改善肾功能和肾性贫血，能够延缓CKD的终末期进展。研究中还发现，治疗组治疗前后比较，对Scr、BUN、GFR的改善差异无统计学意义，可能原因有：①与样本量小有关，需要进一步扩大样本量，做进一步研究；②与CKD是一种慢性进展性疾病有关。

[1] 郑法雷, 章友康, 陈香美, 等. 慢性肾脏病—公共卫生领域的新挑战[J]. 北京医学, 2009, 31(3): 129-130.

[2] 胡振奋, 程锦国. 程锦国从三焦论治慢性肾脏病的经验[J].浙江中医杂志, 2010, 45(1): 16-17.

[3] 王文文, 程锦国. 程锦国辨治慢性肾炎蛋白尿经验[J]. 江西中医药, 2013, 44(1): 16-18.

[4] National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classifcation and stratifcation[J]. Am J Kidney Dis, 2002, 39(2 Suppl 1): S1-266.

[5] 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则(试行)[M]. 北京: 中国医药科技出版社, 2002: 163-167.

[6] 王怡. 慢性肾炎中医辨证客观化研究[J]. 中医研究, 2002, 15(1): 3-6.

[7] 杨霓芝, 张蕾, 刘旭生, 等.《慢性肾脏病3、4期中医诊疗方案》的优化研究[J]. 辽宁中医杂志, 2010, 37(7): 1199-1202.

[8] 程锦国, 董飞侠, 黄蔚霞, 等. 芡实合剂治疗慢性肾功能不全胱抑素-C改变的临床观察[J]. 浙江中医杂志, 2003, 38 (1): 24-25.

[9] 黎磊石, 刘志红. 中国肾脏病学[M]. 北京: 人民军医出版社, 2008: 1845.

（本文编辑：胡苗苗）

The evaluation on clinical effect of Chaishao Liujun Decoction in the treatment of chronic kidney disease stage 3-4

SUN Yun, DONG Feixia, CHENG Jinguo.
Department of Nephrology, Wenzhou Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medicine University, Wenzhou, 325000

Objective: To evaluate the clinical effect of Chaishao Liujun Decoction therapy in treating Chronic Kidney Disease (CKD) stage 3 to 4, which is based on tonifying kidney and spleen, elevating Yang and defusing Qi. Methods: Seventy-two qualifed cases were collected from CKD stage outpatients or hospitalized patients of Wenzhou hospital of traditional Chinese medicine, and the cases were divided randomly into two groups and each group was composed of 36 cases. On the basis of routine treatment, the patients in treatment group were treated with Chaishao Liujun Decoction. The treatment period was 3 months. The changes of clinical symptoms, renal function and hemoglobin level of both groups were observed. Results: There wasn’t statistical signifcantdifference between two groups in clinical syndromes of Traditional Chinese Medicine (TCM) and renal function level before treatment. After a treatment period, the clinical symptoms of TCM in both groups could be improved and the effcacy in the treatment group was much better, the comparison had a statistical signifcance (P＜0.05). The effcacy of improving renal function and hemoglobin level in the treatment group was better than that of the control group’s, the comparison had a statistical signifcance (P＜0.05). The clinical therapeutic effect in the treatment group was better than that of the control group, the comparison had a statistical signifcance (P＜0.01); Both two groups were no adverse reaction. Conclusion: The Chaishao Liujun Decoction can improve clinical symptoms, renal function and hemoglobin of patients with CKD stage 3 to 4, and delay the progression of CKD.

chronic kidney disease; chinese medicine; Chaishao Liujun Decoction; clinical effect

R692.5

BDOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.03.013

2014-09-28

浙江省中医药科技计划项目（2013ZB121）。

孙云（1973-），女，浙江温州人，主任中医师，在职硕士生。