傅秀娟，周勇，金杭美

（1.磐安县人民医院 妇产科，浙江 金华 322300；2.浙江大学附属妇产科医院 妇科，浙江 杭州310006）

·论 著·

辅助生育中子宫内膜异位症与前置胎盘的相关性

傅秀娟1，周勇2，金杭美2

（1.磐安县人民医院 妇产科，浙江 金华 322300；2.浙江大学附属妇产科医院 妇科，浙江 杭州310006）

目的：探讨在辅助生育中子宫内膜异位症和前置胎盘的相关性。方法：回顾性分析2008年1月至2012年12月在浙江大学附属妇产科医院接受辅助生殖技术病例，根据纳入标准其中胚胎移植成功且并在单胎28周后分娩者有2 060例，有110例发生了前置胎盘。回顾病史分析孕妇年龄、体质量指数、孕次、产次、流产次数、剖宫产史、子宫内膜异位症、排卵障碍、男性不孕等9个指标，分析它们与前置胎盘的相关性。同时对子宫内膜异位症分型与前置胎盘的相关性做进一步研究。结果：2 060例观察资料中子宫内膜异位症患者的发生率为15.53%，前置胎盘的发生率为5.34%。110例发生前置胎盘患者中合并子宫内膜异位症患者为69例，对其进行影响因素相关性分析显示子宫内膜异位症OR值为19.7（P=0.001）。子宫内膜异位症类型及严重程度与前置胎盘的发生存在正相关，Kendall相关系数为0.274，Spearman相关系数为0.281，均P＜0.001。结论：在辅助生殖中，子宫内膜异位症与前置胎盘存在一定的相关性，且与子宫内膜异位症的病变程度呈正相关。

子宫内膜异位症；前置胎盘；辅助生育

有研究发现超过1/3接受辅助生育治疗的患者存在子宫内膜异位症[1]，子宫内膜异位症对辅助生育患者生育能力及妊娠结局产生影响。接受辅助生育的患者妊娠过程中前置胎盘的发病率明显增高，而子宫内膜异位症在辅助生育技术中是否增加了前置胎盘发生的风险已引起越来越多的妇产科医生的关注。本研究将通过回顾性分析和追踪随访辅助生育患者相关资料来了解子宫内膜异位症与前置胎盘的相关性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2012年12月在浙江大学附属妇产科医院通过辅助生殖技术(包括体外受精-胚胎移植和卵细胞质内单精子注射)妊娠分娩者2 060例作为研究对象。纳入标准为：种植成功且在28周后单胎在本院分娩者。根据患者的产科病历及辅助生育病历的记录分别就不孕的原因、子宫内膜异位症的病情和前置胎盘的情况分别按1.2标准进行统计和分析。同期住院分娩的非辅助生育者60 725例。

1.2 诊断标准和诊断方法

1.2.1 前置胎盘的诊断标准：孕28周后B超检查根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘的类型，并在分娩或剖宫产术中进一步证实，若前置部位的胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离＜7 cm，则为前置胎盘。

根据上述标准确诊为前置胎盘者110例。根据是否为前置胎盘分为：前置胎盘组110例作为观察组，非前置胎盘组1 950例为对照组。

1.2.2 子宫内膜异位症分期：采用1997年美国生育学会（AFS）提出的“修正子宫内膜异位症分期法”[2]，将子宫内膜异位症分为3型，分别为0型（无子宫内膜异位症）、轻型（低于16分）、中重型（高于16分）。

观察对象中在孕前因不孕或盆腔痛等经腹腔镜查明病因，接受手术治疗并且病理证实为子宫内膜异位症共320例。根据临床与手术记录把这部分患者分为轻型和中重型。

1.3 观察指标 手工翻阅患者接受辅助生育的病历以及产科病历，收集不孕病因（子宫内膜异位症及其分期，其他不孕原因）。同时根据病史收集孕妇年龄、体质量指数（BMI）、孕次、产次、流产次数、剖宫产史等情况。接受辅助生育成功单胎妊娠分娩而无子宫内膜异位者1 740例，子宫内膜异位症者320例。观察孕妇年龄、BMI、孕次、产次、流产次数、剖宫产史、子宫内膜异位症、排卵障碍、男性不孕等9个指标，分析它们与前置胎盘的相关性。对60 725的分娩人群中进行单纯随机抽取，找到有腹腔镜手术史的患者1 893例，再从中找到有前置胎盘150例患者作为对照组，110例辅助生育合并前置胎盘者为观察组，分析子宫内膜异位症分期与前置胎盘发生的关系。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS 13.0统计软件，数据用表示，采用logistic回归、Spearman非参数检验相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫内膜异位症在辅助生育人群中前置胎盘发病率 见表1。

表1 辅助生育人群发生前置胎盘发生率统计（n=2 060）

2.2 辅助生育中前置胎盘与其影响因素的相关性 本资料中，子宫内膜异位症发生率为15.53%（320/2 060），前置胎盘的发生率为5.34%（110/ 2 060）。年龄、BMI、孕次、产次、人流次数、男性不孕的OR值均小于1，排卵障碍OR值为1.7，剖宫产史的OR值为2.1，子宫内膜异位症OR值为19.7，其中子宫内膜异位症的P值为0.001（P＜0.05），具有统计学意义。见表2。

2.3 子宫内膜异位症程度与前置胎盘相关性 对资料中110例前置胎盘患者根据“修正子宫内膜异位症分期法”进行评分，0型为41例，轻型为21例，中重型为48例。对从60 725非辅助生育者中随机选取的150例有腹腔镜手术史合并前置胎盘患者同样进行子宫内膜异位症分期，2组病例进行比较，分析子宫内膜异位症类型及严重程度与前置胎盘的关系。通过Spearman非参数检验相关性分析，Kendall相关系数为0.274，Spearman相关系数为0.281，均P＜0.001，提示子宫内膜异位症严重程度与前置胎盘发生呈显著正相关。详见表3。

3 讨论

目前有许多致力于治疗子宫内膜异位症引起的不孕和盆腔痛的研究，也有较多的文献报道了子宫内膜异位症在辅助生育中对妊娠率（如受精率、移植率、临床受孕率等）的影响，但对妊娠期的不良结局报道信息有限。而实际上，子宫内膜异位症可增加自然流产、胎儿宫内发育迟缓、先兆子痫、产前出血和剖宫产率等。我们希望通过对本院的资料分析来了解在辅助生育中子宫内膜异位症患者发生前置胎盘的情况，并且进一步了解内膜异位病变程度与前置胎盘的关系。

表2 辅助生殖妊娠中前置胎盘与其影响因素的相关性分析（）

表2 辅助生殖妊娠中前置胎盘与其影响因素的相关性分析（）

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表3 子宫内膜异位症程度与前置胎盘关系

国外有资料报道子宫内膜异位症与胎盘的并发症（胎盘早剥、前置胎盘）存在明显相关性，Vercellini等[5]对419例手术证实为子宫内膜异位症并第一次自然妊娠的妇女做了研究，发现前置胎盘的发生率达到3.7%，远远超过普通人群0.3%的发生率，子宫内膜异位症患者发生前置胎盘的风险是普通人群的10倍。本研究发现接受辅助生育的患者中前置胎盘组合并子宫内膜异位症达62.7%（69/110），而非前置胎盘组合并子宫内膜异位症为12.9%（251/1 950），OR值为19.7，这显示了子宫内膜异位症与前置胎盘存在明显的相关性。本研究结果与国外报道结论相符。

子宫内膜异位症患者增加了前置胎盘发生风险的可能机制是：子宫内膜异位症患者异常的子宫内膜[6]降低了子宫的容受性，同时子宫内膜异位症患者存在盆腔粘连，尤其是子宫直肠凹深部病灶患者，子宫往往固定于盆腔不正常位置，限制了子宫的活动度[7]或子宫肌层存在异常的收缩[8]，干扰了孕囊的种植，使孕囊种植位置下移。此外，由于异位的子宫内膜病灶的存在，腹腔液、卵泡液和/或血清中尤其在腹腔液中白细胞介素（IL）-1、IL-2、IL-6、IL-8，肿瘤坏死因子（TNF），前列腺素（PG）及许多生长因子如血管生长因子[9]浓度升高。抗原抗体介导炎症和免疫反应使免疫细胞合成和分泌一类多肽蛋白为细胞因子。这些改变均可引起子宫内膜功能失调，从而使孕囊不能在正常位置的种植[7，10]，导致了前置胎盘的发生。

Kuivasaari等[11]在评估严重子宫内膜异位症在辅助生育中对妊娠结局的影响中发现，I I I/IV的妊娠率和活产率低于I/I I，这证实了不同子宫内膜异位程度对妊娠结局的影响不同。因此，我们对子宫内膜异位症程度与前置胎盘的相关性做了进一步研究，发现在110例接受辅助生育而发生前置胎盘的患者中，中重型子宫内膜异位症发生前置胎盘的有48例，而轻型发生前置胎盘的为21例，经Spearman非参数检验相关性分析提示子宫内膜异位症与前置胎盘的发生有一定的相关性并与病变程度呈正相关。国外另有研究[5]也发现不同部位的子宫内膜异位症发生前置胎盘概率是不同的，子宫直肠陷凹内异前置胎盘的发生率为7.6%，卵巢内异的发生率为2.1%，而仅腹膜种植的发生率为2.4%，子宫直肠深部浸润型者发生前置胎盘的风险更大。子宫内膜异位症疾病越重，患者盆腔粘连所致结构异常、盆腔内环境改变、免疫反应及子宫内膜容受性下降越重，更易影响受精卵的输送和着床，所以子宫内膜异位症的类型和程度不同对妊娠结局影响也不同，疾病越重越易发生前置胎盘。

本研究显示在辅助生殖中，子宫内膜异位症增加了前置胎盘发生的风险，在临床中应加强对患有子宫内膜异位症孕妇的孕期管理，尤其是孕晚期的检查，及早发现前置胎盘，做好防范措施。子宫内膜异位症增加前置胎盘发生风险的确切机制尚有待于进一步的研究。

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（本文编辑：吴健敏）

The correlation between endometriosis and placenta previa in assisted reproductive technology

FU Xiujuan, ZHOU Yong, JIN Hangmei.
1.Department of Obstetrics and Gynecology, People’s Hospital of Pan’an County, Jinhua, 322300; 2.Department of Gynecology, Women’s Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou, 310006

Objective: To investigate placenta previa associated with endometriosis in assisted reproductive technology. Methods: Consecutive 2 060 pregnancies conceived by assisted reproductive technology were recruited between 2008 and 2012 in Women’s Hospital, School of Medicine, Zhejiang University. The risk of placenta previa after assisted fertilization was analyzed. Relation of nine variables was examined, i.e. maternal age, BMI, gravidity, parity, previous abortion, previous cesarean delivery, endometriosis, ovulatory disorder, and male infertility, to placenta previa by logistic regression analysis. The correlation between endometriosis severity with placenta previa was analyzed by the nonparametric test of Spearman correlation analysis. Results: In 110 women with placenta previa, there were 69 cases complicated with endometriosis. We found that endometriosis (odds ratio=19.7; 95% CI=0.5-300.6) were signifcantly associated with placenta previa. Endometriosis was more serious more prone to placenta previa (the Kendall correlation coeffcient is 0.274, Spearman correlation coeffcient is 0.281, all P＜0.001). Conclusion: Our fndings suggest that endometriosis is associated with an increased risk of placenta previa in assisted reproductive technology. The higher degree of endometriosis, the more possible of placenta previa.

endometriosis; placenta previa; assisted repreductive technology

R711

ADOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.03.010

2014-08-13

傅秀娟（1974-），女，浙江磐安人，副主任医师，硕士生。

金杭美，主任医师，硕士生导师，Email：jinhm@ Zju.edu.cn。