李旭丹 陈建文 陈妙佩 范思善 毛鸿忠 李亚兰

探讨利用活化凝血时间监测进行血液透析过程普通肝素用量调整

李旭丹1陈建文2陈妙佩2范思善2毛鸿忠2李亚兰1

目的 普通肝素是血液透析中常用的抗凝剂，使用剂量主要依据患者的症状及医生的经验，无法进行科学的数据评量。方法 选取30位使用普通肝素的长期血透析患者，使用Hemochron 801凝血测试仪进行活化凝血时间的床边监测。结果 肝素用量调整由66.6降至62.2 IU/kg，活化时间由活化时间由（1.76±0.32）倍～（1.52±0.28）倍至（1.57±0.48）倍～（1.44±0.28）倍基础值，P＜0.05，差异具有统计学意义。结论 利用ACT测试可明确个体的肝素感受性及代谢速率差异，合理调整剂量以达到最佳化的肝素治疗效果，降低出凝血的风险，提供安全有效的血液透析治疗方案。

活化凝血时间；活化部份凝血活素时间；普通肝素；全身肝素化

普通肝素是血液透析中最常用的抗凝剂，透析患者的半衰期大约1 h，其作用在抗凝血酶阻止凝血酶形成。主要是全身肝素化防止体外血液回路形成血栓[1]，使用剂量取决于抗凝血时间的长短，治疗方案中以先给初始负荷剂量，随后再持续输注较受欢迎；首剂肝素用量25～30 IU/Kg，持续量500～2 000 U。尿毒素会造成血小板功能的障碍，使患者出血的风险增加；又存在凝固因子及纤维蛋白溶解异常。研究发现[2]，透析过程会活化血小板和凝固系统，产生高凝固状态或前凝固状态，引起心血管疾病及血栓并发症。尽管透析能改善尿毒症患者的贫血及血小板异常症状，但持续肝素使用仍有出血风险；血液透析会启动纤维蛋白溶解酶原活化物直接使纤维蛋白溶解，这可能是透析患者有出血倾向的原因[3]，透析回路也会活化血小板和白血球产生凝血酶引起凝固，同时合理的抗凝剂治疗，也等于提高透析器的生物兼容性。

多数的透析中心缺乏对肝素的使用指引与监测，使用剂量差异非常大。也无严格的标准，剂量大多以体重为计算基础，对不足或过量的调整主要依据症状及经验判断，并无进行科学的数据评量。个体对肝素的感受性及代谢速率有所差异，而最佳的肝素化有助于达到良好透析治疗，透析中心必须制订合理监测数据及相应的使用剂量。研究分析活化凝血时间与活化部份凝血活素时间有同等可靠性，而aPTT涉及复杂的技术和实验室设备，增加等待报告、收集和处理样本的时间，且反复抽血可能加重贫血，根据统计回报时间超过77 min，与ACT相比显然较不利于透析患者的监测。使用ACT进行监测，并比较前后的肝素用量及活化曲线的差异，合理调整剂量避免出血及凝固的风险，具体报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

本研究经人体试验委员会核准，共调查了30位使用普通肝素的长期血透析患者，患者的基本状态透析的相关指标，见表1。

1.2 实验1

使用Hemochron 801凝血测试仪及P 214试管，于2014年9月进行第1次活化凝血时间，分别测试0、15、60 min等3个时间点活化凝血时间，评估肝素活化与代谢曲线，再调整适切的肝素使用剂量及模式。于2014年11月进行第2次的活化凝血时间检测，比较前后的肝素用量及肝素活化曲线的差异。

1.3 实验2

实验组2次测试均加抽柠檬酸钠管全血1支，进行Fibrinogen、aPTT、D-dimer及血小板、Hct等检测，比较肝素调整凝血参数是否有差异存在。此外，随机抽取健康门诊患者（非肾病科，n=30）为对照组，比较透析患者和正常族群的差异。

1.4 统计学方法

所得数据使用SPSS19.0进行处理与分析，计量资料用（均数±标准差）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 透析患者和正常族群凝固参数比较

第1次检测后进行肝素用量调整，在第2次检测结果发现aPTT、肝素首剂、ACT（15）、ACT（60）等有下降，P＜0.05，差异具有统计学意义；而血球容积比、血小板则高于第1次检测，P＜0.05，差异具有统计学意义；在D-dimer、Fibrinogen、ACT（0）、初剂量延长倍数、维持用量、维持剂量延长倍数、平均肝素总用量等对比，P＞0.05，差异不具有统计学意义；肝素用量调整活化曲线下降，时间由（1.76±0.32）倍～（1.52±0.28）倍至（1.57±0.48）倍～（1.44±0.28）倍基础值，P＜0.05，差异具有统计学意义。另外比较透析患者和正常族群的凝固参数，发现透析患者在D-dimer、Fibrinogen高于正常族群，P＜0.05，差异具有统计学意义。相反地，aPTT、Hct、血小板皆低于正常族群，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表2。

表1 透析患者的基本状态透析指标

表2 透析患者和正常族群凝固参数比较

表3 透析患者（n=30）肝素用量和凝固参数间之相关性分析

2.2 肝素用量和凝固参数间之相关性

肝素用量与凝固参数之关联，经无母数相关性检定显示，第1次检测肝素用量和D-dimer呈负相关，Spearman's rho=-0.368，P=0.046，差异具有统计学意义。第2次检测肝素用量和血球容积比呈正相关，Spearman's rho=0.380，P=0.042，差异具有统计学意义。见表3。

3 讨论

血液透析过程要给予抗凝剂避免体外循环凝固，凝固会使总纤维束体积减少而影响治疗效果及血液损失，也会增加人员的工作量和时间及浪费医疗成本。因血液透析治疗会造成血小板功能、凝血和纤维溶解系统的混乱，可能出现血栓或相关并发症。透析时血液与生物材料接触会诱导纤维蛋白溶解酶原活化抑制物浓度增加，而引起纤维蛋白溶解障碍，导致动脉粥样硬化的发展和血栓并发症[4]；同时透析过程又会提高血浆纤维蛋白溶解酶原活化物的浓度[3]。当纤维蛋白溶解系统活化时血浆纤维蛋白分解产物D-dimer会升高[5]。

3.1 血透患者肝素用量与凝固参数的关联

血液透析患者存在出血和凝固同时存在的矛盾现象，本次研究也证实了这一现象。见表2。个体对肝素的感受性及代谢速率有所差异，且透析患者肾脏对肝素的清除力减少，可能存在肝素积聚的风险，血液透析患者之肝素用量与凝固参数之关联，第1次检测肝素用量和D-dimer呈负相关，D-dimer是纤维溶解产物，肝素使用越高则患者透析前D-dime越少，表示患者不易凝固及出血危险性就越高；第2次检测肝素用量和血球容积比呈正相关，原因在于凝固与血液的浓稠度原本就相关。在调整肝素用量后使活得化曲线下降，P＜0.05，差异具有统计学意义，表示ACT可有效监测及调整肝素用量，见图1。故要定期监测肝素是否不足或过度使用。透析时血液接触透析器膜材后产生补体活化，诱使中性白血球产生活性组织因子促进血栓形成，Cairo研究显示[6]，肝素可结合组织因子，因此透析中适当剂量肝素的治疗，可防止血栓形成。不同材质透析膜与血液的作用程度也不同，故若透析器型号更改，要再评估肝素用量。

3.2 高出血风险的患者替代方案

图1 肝素用量调整影响ACT秒数改变情形（n=30，P＜0.05）

对高出血风险的患者替代方案有：局部肝素化、微肝素化、无肝素生理盐水冲洗等[7]；因无肝素透析过程中凝血系统会被启动，在透析膜及透析回路管形成血栓，建议此类患者使用微肝素法即透析前用含肝素生理食盐水2 500 IU/L循环润洗回路管20 min避免凝血。无论是使用微肝素法或无肝素透析等替代方案，均会增加透析回路凝固的风险。虽然透析过程中间歇性使用生理盐水冲洗，并不能缓解肝素剂量不足而导致的凝固，而无肝素透析虽可避免使用肝素，但对比使用肝素透析的患者，其安全性并未有所提高。因透析死亡危险、出血或栓塞的概率也未下降[7]。因此对有出血倾向患者，要密切监测ACT，了解是否仍有出血倾向及合理调整剂量。且血液透析患者长期接受肝素仍有出血风险，更是要监控安全性，肝素剂量除以体重为计算基础，应该再以ACT作为监测；建议普通肝素于透析使用全程剂量50 IU/kg，目标是ACT延长1.2～1.5倍基础值[8]。本研究调整肝素用量使活化曲线下降，全程剂量由66.6降至62.2 IU/kg，与文献使用剂量相比显然仍有再降的空间[8]。

综上所述，ACT能够在普通肝素作用下，监测除血管收缩功能以外的造成血液凝固的因素，加上机器体积小、移动性佳、测定时间短，操作简单、廉价、及时，方便且科学的优点，有利于医生做出正确的决策，降低出凝血的风险，提供安全有效的血液透析治疗；同时使用合理的肝素量也可节约材料成本。

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To Explore the Monitor Excitation Blood Coagulation Time Adjust to Dosage of Unfractionated Heparin in Hematodialysis Process

LI Xudan1CHEN Jianwen2CHEN Miaopei2FAN Sishan2MAO Hongzhong2LI Yalan11 Mudanjiang City The Second People's Hospital Hemodialysis Center，Mudanjiang 157000，China.2 Taiwan Pingji Medical Treatment Juridical Person Pingdong Christian Hospital Nephrology Department Research Group，Pingdong 811，China

Objective Unfractionated heparin is commonly used anticoagulant in hemodialysis，the dose mainly based on patients symptoms and the experience of doctors，it has no scientific data assessment.Methods Selected 30 cases with long-term hemodialysis who had used unfractionated heparin，coagulation used Hemochron 801 tester activated clotting time bedside monitoring.Results The adjusted by the amount of heparin from 66.6 dropped 62.2 IU/kg，Activation time of（1.76±0.32）times,（1.52±0.28）baseline down to（1.57±0.48）times,（1.44 ± 0.28）times the baseline value，P＜0.05，had difference statistically significance.Conclusion ACT test sensitivity and heparin can understand individual differences in metabolic rate，reasonable adjustments to achieve the best of heparin，to avoid the risk of bleeding and clotting，provide safe and effective hemodialysis treatment.

Activated clotting time，Activated part thromboplastin time，Heparin，Systemic heparin

R453

B

1674-9308（2015）29-0161-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.112

1 157000牡丹江第二人民医院血液透析中心；2 811屏东，台湾屏基医疗财团法人屏东基督教医院肾脏科研究小组

李亚兰，E-mail：sswl5520@126.com