赵倩倩，刘 力，马继军，胡 坚

病例报告

海蓝组织细胞增生症1例

赵倩倩，刘 力，马继军，胡 坚

海蓝组织细胞增生症；脂质代谢障碍；儿童

海蓝组织细胞增生症(sea-blue histiocyte syndrome,SBHS）是一种罕见的脂质代谢障碍疾病。我院5年前明确诊断1例，现报道如下。

1 临床资料

患儿女，10岁1个月。因无痛性肝脾肿大8年、咳嗽4 d于2009年2月26日入院。患儿8年前（2岁）出现腹胀，于当地医院就诊考虑“肝脾肿大原因待查”，未获得明确诊断。腹胀进行性加重，因近1年腹部膨隆影响正常生活而住院。体重19 kg，身高116 cm，双下肢皮肤呈鱼鳞状改变。咽部充血，双肺呼吸动度一致，可及少许固定湿啰音。心前区无隆起，心音有力，律齐，心率90次/min。腹部明显膨隆，肝脏右肋下5 cm，质中等，边缘钝，脾脏入盆，甲乙线16 cm，甲丙线21 cm，丁戊线6 cm。血常规: HGB 99～104 g/L，WBC(3.21～3.40)×109/L，RBC(3.81～3.95)×109/L，PLT(49～67)×109/L，CRP＜8mg/L。血生化GLU 92 mg/dl，ALT 72 U/L，AST 108 U/L，GGT 69 U/L，LDH 217 U/L，TG 202 mg/dL，TCho 177 mg/ dL，HDL-C 18.6 mg/dL，LDL-C 122 mg/dL，APO A1 78mg/dL，SI 9.1μmol/L；FER 61 ng/mL；CEP 349mg/ L，裂隙灯下未见K-F环；IgG 8200 mg/L，IgM 1160 mg/ L，IgA 717 mg/L，IgE＜1 IU/mL，C3 933 mg/L，C4 209 mg/L，自免肝系列(-)，病原学 MP-Ab(+)，EBV-DNA，CMV-DNA(-)，肝炎全项(-)。血氨基酸分析GLU 54.4μmol/L（参考值2～36μmol/L）TYR 103.2μmol/L（参考值27～88μmol/L）、ORN 79.4μ mol/L（参考值30～69μmol/L）。尿筛查为轻度非酮性双羧酸尿，未见异常代谢产物；95 mol/L。抗核抗体谱阴性，T3、T4、TSH未见异常，ACTH、皮质醇正常范围，性激素正常。心电图正常。X线摄影示四肢长骨及脊柱未见明显异常。腹部B超提示肝脏增大，肋下4.7 cm，巨脾，脾静脉0.7 cm。子宫、卵巢大小适龄。

胸腹CT（图1，2）显示两肺弥漫性间质病变，肝脾明显增大，脾静脉及门静脉迂曲增宽，肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉旋转，考虑与脾增大有关。

骨髓穿刺为增生明显活跃；粒系增生，中幼粒比例升高；红系比例增高，以中晚幼红为主；淋巴细胞无明显增减，偶见异常淋巴细胞；全片可见巨核细胞178个；易见海蓝色组织细胞（图3）。

诊断为海蓝组织细胞增生症，肺炎。予阿奇霉素后咳嗽减轻，住院7 d好转出院。出院后随诊，脾功能亢进表现持续存在，除间断鼻衄外，无其他脏器出血表现，无反复感染。最终决定于2011年8月11日行脾切除术。肺功能通气功能略有减低，IOS中心气道阻力略有增加。超声心动图示主动脉瓣返流，双上腔静脉。手术顺利，术后第2 d出现发热，体温39.0℃，不伴寒战，考虑合并细菌感染，予以三代头孢抗感染治疗9 d，体温平稳。复查血常规血红蛋白118 g/L，白细胞9.44×109/L，中性粒细胞0.66，淋巴细胞0.18，单核细胞0.12，红细胞4.57×109/L，血小板计数639×109/L，CRP 9 mg/L。好转出院。脾组织病理（图4）提示脾窦和脾索内有大量泡沫状组织细胞浸润，淋巴滤泡受挤压而萎缩，符合海蓝组织细胞增生症。组化染色Giemsa(+)，Wright(+)，PAS (+)，免疫组化：CD68(+)，Ki67(-)。

术后2年复查腹部B超，提示肝脏肋下2.0 cm，较前回缩。目前脾切除术后3年，体重26 kg，身高132 cm，无反复感染，未出现鼻衄，监测血常规正常。

2 讨论

SBHS是起源于脂质代谢异常和鞘磷脂堆积的一类少见病，因其组织细胞可以用瑞氏染色染成海蓝色而得名。海蓝色细胞多沉积在骨髓，肝脏、脾脏，沉积在淋巴结、肺部、其他器官相对较少[1]，切除的脾标本中多可见脂蛋白蓄积[2]。

根据起病原因，海蓝组织细胞增生症可以分为三类[3]:⑴原发性。完全排除继发因素，无明显遗传倾向的先天性神经鞘磷脂酶缺陷。⑵原发性家族性。家系调查符合常染色体隐性遗传性疾病的SBHS。目前研究提示，可能与apo基因突变相关。有研究在有家族遗传史的患者骨髓细胞染色体检查中证实其核型为46，XY，inv(9)，G带染色体组型显示患者9号染色体臂间例位。亦有人证实其核型为46，XY，-10，+19，ph染色体阴性，多聚酶链反应检测bcr/abl融合基因阴性。⑶继发性。继发于某些疾病，可能与酶系统异常或者脂质代谢负担过重有关。以上各种原因会导致组织细胞内蜡样质，神经鞘磷脂和神经鞘糖脂积聚，使得组织器官肿大，最终导致其功能降低或丧失[4]。目前比较明确的继发疾病主要有过敏性紫癜、恶性淋巴瘤、肝硬化、多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮、遗传性溶酶体病、地中海贫血、脾功能亢进、某些感染疾病及全肠外营养等[5]，甚至有报道使用两性霉素B后，骨髓中出现海蓝色组织细胞的病例[6]。现阶段国内外报道的SBHS以继发性居多。

图1 患儿腹部CT

图2 患儿胸部CT

图3 骨髓穿刺结果

图4 脾组织病理

有学者报道了海蓝组织细胞的4种形态[7]。I型(颗粒型)胞质内可见大而均一的深蓝色颗粒，其直径约3～4μm，多少可不等，可充满胞浆，泡沫不明显。II型(泡沫型)胞质内呈泡沫状，胞壁较厚，无色或个别区域染成粉红色，内含红色至浅紫色或深紫色物质。Ⅲ型(颗粒泡沫型)介于I～II型之间的中间型，在泡沫状胞质中有数量不等的蓝色或深蓝色颗粒。Ⅳ型(退化型)系II～Ⅲ型SBH衰老退化形成，该型胞质不清楚，胞核结构模糊。辅助检查指标:(1)血生化。脂质代谢异常，肝功能不同程度受损。(2)骨髓象。红系、粒系、巨核细胞系增生正常，可见大量海蓝组织细胞可以确诊。(3)影像学。肺部粟粒样改变、肺间质病变，肝脾大。(4)皮肤纤维母细胞培养发现神经鞘磷酯酶活性减低，故有学者认为它可能是Niemann-Pick病的一种类型[8-9]。

本例患儿家族中没有类似疾病患者，其发病年龄小（2岁），临床各项检查未提供继发性因素的证据，首先考虑原发性海蓝组织细胞增生症可能，查血脂略升高，HDL-C降低明显，需与其他一些脂类代谢疾病如Gaucher病、Wolman病、GM神经节苷酶脂病I型、家族型高胆固醇血症等鉴别。因该例患儿还有身材矮小还需与生长激素缺乏症、糖代谢异常如Hurler病(黏多糖I型)和Turner症等鉴别。

目前该病的确诊依赖于骨髓、肝、脾、肺等组织病理检查发现海蓝组织细胞，暂无有效的治疗方法。有脾大及脾功能亢进者可行脾切除术，但仅能缓解症状，不能解除病因。手术治疗还有可能加速高脂血症和肝脏脂质沉积，需严格掌握手术指征。目前主要予对症治疗，如低脂饮食、护肝、营养神经等。该病为良性病变，多数预后较好，可长期存活。若患者年龄较大，一般情况差，或SBHS同时合并肝、肾、肺、神经系统等多系统功能障碍，则应以非手术治疗为主。本病进展相对缓慢，最后患者往往死于消化道出血、肝功能衰竭及肺功能障碍[10]。

[1]Mounira E,Fatma B,Amel R,et al.Sea-blue histiocytes syndrome:Case report and review of literature[J].Int Med,2013,3(1): 19-21.

[2]Nguyen,Kruckeberg,O’Brien,et al.Familial splenomegaly:Macrophage hypercatabolism of lipoproteins associated with apolipo-protein E mutation[J].Cli Endo and Meta,2000,85(11): 4354-4358.

[3]Betul T,Mualla T,Fatma G.Sea-blue histiocytes in the bonemarrow of a boy with severe congenital neutropenia associated with G6PC3 mutation[J].Bri Haem,2014,165(4):426.

[4]Suzuki O,Abe M.Secondary Sea-Blue Histiocytosis derived from Niemann-Pick disease[J].Exp Hema,2007,47(1):19-21.

[5]Egaña N,Parón L,Cuerda C,et al.Sea-blue histiocyte syndrome associated with home parenteral nutrition[J].Nutr Hosp,2009,24(3): 361-363.

[6]Michot JM,Gubavua C,Fourna,et al.Very prolonged liposomal amphotericin B use leading to a lysosomal storage disease[J].Int Anti Age,2014,43(2):566-569.

[7]Mojdeh N,Hernani C.Splenomegaly with sea-blue histiocytosis, dyslipidemia,and nephropathy in a patientwith lecithin-cholesterol acyltransferase deficiency:a clinicopathologic correlation[J].Metabolism,2009,58(10):1459-1464.

[8]Adriana V,Elisa R,Kyoshi I,et al.Double-balloon endoscopy reveals sea-blue histiocytosis affecting the small bowel[J].Gas Endo,2011,72(6):1266-1267.

[9]Gunay E,Firat S,Aktas E,et al.Pulmonary involvement in sea-blue histiocytosis[J].Tub Tor,2012,60(2):176-179.

[10]李彦旭，郭涛，聂秀.脾切除术治疗海蓝组织细胞增多症1例[J].肝胆胰外科杂志,2008,20(6):399-402.

（收稿：2014-10-10 修回：2014-12-16）

（责任编辑 瞿 全）

R593.2

B

1007-6948(2015)01-0084-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.030

天津市儿童医院风湿免疫科（天津 300070）