赵润璞，张 义，何 艳

经尿道电汽化联合电切治疗高龄高危前列腺增生的临床研究

赵润璞1，张 义2，何 艳2

目的：探讨高龄高危前列腺增生经尿道前列腺电汽化联合经尿道电切的安全性及围手术期的处理。方法：联合应用经尿道前列腺电汽化和经尿道电切治疗高龄高危前列腺增生患者50例。结果：50例手术均顺利完成，术后随访3～12个月,国际前列腺症状评分由术前（28.7±5.4）分降至（9.6±3.4）分,生活质量评分由术前（5.4±0.7）分降至（2.6±0.3）分,最大尿流率由术前0～9mL/s升至（15.6±3.7）mL/s,残余尿量由术前85～600mL降至16～40mL(P＜0.01)。结论：经尿道前列腺电汽化和经尿道电切治疗高龄高危前列腺增生，具有症状改善明显，疗效确切,较为安全,无明显并发症发生的特点。

前列腺增生;高龄；高危;经尿道前列腺电汽化术;经尿道前列腺电切术;电切综合征

年龄大于70岁且合并心、脑、肺等重要脏器一种或多种疾病的前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)称为高龄高危患者，手术风险大。我们于2010年6月—2014年9月，对50例患者行经尿道前列腺电汽化(transurethral electrovaporization of the prostate,TUVP)联合经尿道电切术(transurethral resectionof the prostate,TURP)治疗，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组50例，年龄71～92岁，平均76岁。病程4～20年，平均12年。其中5例行耻骨上膀胱造瘘，22例有留置尿管史。合并高血压病21例，冠心病13例，陈旧性心肌梗死1例，慢性支气管炎、肺气肿12例，脑血管后遗症3例，糖尿病10例，肾功能损害者5例，膀胱结石4例，其中合并≥2种疾病者11例。直肠指诊前列腺增生I度17例，Ⅱ度25例，Ⅲ度8例。前列腺重量以腹部B超测定值计算为42～108 g，平均64 g。国际前列腺症状评分(IPSS) （28.7±5.4）分，平均28.6分。生活质量评分(QOL) （5.4±0.7）分，平均4.5分。最大尿流率(Qmax)0～9 mL/s，平均(5.3±2.4)mL/s。残余尿量(RUV)85～600mL，平均130mL。按Sohlege手术风险分类，Ⅰ级11例，Ⅱ级26例，Ⅲ级1例。血前列腺特异抗原（PSA）检查均正常。

1.2 治疗方法 手术前嘱其戒烟酒，适当多饮水，多吃水果、蔬菜，保持大便通畅。术前1 d时食清淡易消化食物，术前禁食、禁饮6～8 h，晚间常规灌肠1次。辅助心理护理，必要时给予镇静剂辅助睡眠。合并心脑血管及肺部疾病、糖尿病者，均制定个体诊疗计划，纠正心、脑、肺、肾等重要脏器功能。膀胱残余尿＞500mL和并发慢性肾功能不全者，先行留置尿管2周，待肾功能改善,血尿素氮、肌酐基本恢复正常后手术。

采用日本OLYMPUS连续灌洗旋转式汽化电切镜,冲洗液为5%甘露醇溶液，冲洗高度60 cm。汽化、电切和电凝功率分别为260W、160W和70W。连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。截石位。尿道扩张至26 F，连接电视监视系统，直视下置入25.6 F汽化电切镜。先了解膀胱、前列腺、尿道情况，观察精阜等解剖标志。2例合并腹股沟疝者先行补片疝修补。合并膀胱结石者，先用大力士碎石钳钳碎结石，或经尿道气压弹道碎石,Ellik吸净碎石。从5～7点处用铲状汽化电切襻向精阜切一标志沟深达包膜，依次切除中叶、左侧叶、右侧叶及部分前叶。用电切环切除前列腺尖部，修整前列腺窝创面，边切边止血，形成一光滑、平坦的腔隙，用抽吸泵吸净切除的组织碎片。再次检查创面并止血，退镜查通畅试验良好，置入Foley 20～22 F 3腔导尿管，气囊注水30mL，轻轻牵拉。术后经Foley 3腔尿管生理盐水持续膀胱冲洗1～2 d。术中心电监护，严密观察重要脏器的功能变化。手术超过1 h者，予静脉推注速尿20 mg。术后硬膜外导管接自控镇痛泵镇痛。常规应用抗生素预防感染。

手术后补液量应控制在1500～2000mL，防止心衰发生。查看是否出现烦躁不安、意识障碍、收缩压和舒张压升高、心动过缓、气促、紫绀等水中毒症状。保持引流管通畅。合并糖尿病者做好血糖监测，必要时给予胰岛素皮下注射。术后3～6个月内定期尿检，如有溢尿，注意锻炼提肛肌，恢复尿道括约肌功能[1]。

1.3 观察指标 记录手术前及手术后3个月国际前列腺症状评分(IPSS)，生活质量评分(QOL)，最大尿流率(Qmax)，残余尿量(RUV)。

2 结果

手术时间45～100 min，平均71 min。术中出血100～240mL。无低钠血症、无电切综合征发生。病理均确诊为BPH。膀胱冲洗液1～2 d内变清。导尿管3～7 d拨出。48例排尿通畅，2例拨导尿管后不能自行排尿，再留置导尿管1周。无尿失禁发生。12例拨出尿管初期有尿道剌激症状，经对症治疗治愈。5例术后7～10 d出现轻度血尿，给予止血药治愈。尿道外口狭窄2例，经尿道扩张2次治愈。本组50例随访3～12个月，排尿困难症状明显改善。术后3个月IPSS（9.6±3.4）分，QOL（2.6±0.3）分，Qmax（15.6±3.7）mL/s，RUV 16～40 mL(均P＜0.05)。见表1。

表1 术前及术后3个月观察指标的比较(±s)

表1 术前及术后3个月观察指标的比较(±s)

手术前后术前术后P值IPSS（分）28.7±5.4 9.6±3.4 P＜0.01 QOL（分）5.4±0.7 2.6±0.3 P＜0.01 Qmax（mL/s）5.3±2.4 15.6±3.7 P＜0.01 RUV（mL）85～600 16～40 P＜0.01

3 讨论

70岁以上男性约75%出现BPH症状。高龄高危BPH除有尿路梗阻症状外，全身合并症多，手术风险大，为开放手术的禁忌证。既往常行膀胱造瘘术或长期留置导尿管，易发生各种并发症，生活质量差[2]。

近年来，随着汽化和电切设备的不断改进及手术操作技术的日趋成熟，TUVP联合TURP已经成为目前公认的治疗良性前列腺增生的金标准，具有适应证广、切除彻底、术后恢复快、疗效持久等优点[3]。尤其是高龄高危BPH患者，手术耐受性差，术前充分的准备、术中的监护及术后的细致处理十分重要。由于其常常存在心、肺、脑等重要脏器病变，围术期必须积极处理并存疾病，使患者病情稳定，以能耐受麻醉及手术。经尿道前列腺电切和汽化联合应用治疗高龄高危前列腺增生，不仅可以应用高温作用封闭毛细血管，凝固深层组织，使术中出血减少，还可以在汽化切除前列腺组织至近前列腺包膜和精阜两侧组织时修平切除创面，避免或减少术后尿痛症状，减少尿失禁情况的发生。本组资料中，50例患者术后3个月的前列腺症状评分IPSS、生活质量评分QOL、最大尿流率Qmax、残余尿量PUV与术前比较，均有显著性改善（P＜0.01）。由此可见，经尿道前列腺电切和汽化治疗高龄重度前列腺增生，充分利用了二者的优点，取长补短，达到了更好的治疗效果，是一种更成熟的术式。解决了以前只能采用非手术治疗的高龄高危患者而不能接受内镜技术问题[4]，极大改善了患者的生活质量。

TUVP联合TURP治疗高龄高危BPH，术中出血少，恢复快，疗效确切，较为安全，无明显并发症发生，是目前治疗高龄高危BPH较为理想的方法[5-7]。

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（收稿：2014-10-20 修回：2014-12-26）

（责任编辑 张亚强）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.023

2014年哈密地区卫生系统医学科研创新项目

1.河南中医学院第一附属医院泌尿外科（郑州 450000）

2.新疆哈密地区第二人民医院外一科（哈密 839001）